Диагностические работы по английскому языку: Английский язык. 9 класс. Диагностические работы | Чупрына Ольга Геннадьевна, Афанасьева Ольга Васильевна

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2006)

Times, Sunday Times (2013)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2006)

Schneider, Hermann & Schneider, Leo The Harper Dictionary of Science in Everyday Language (1988)

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2011)

Подробнее …

Bee, Helen The Developing Child (7-е изд.) (1995)

Times, Sunday Times (2013)

Times, Sunday Times (2014)

Times, Sunday Times (2012)

Times, Sunday Times (2014)

Times, Sunday Times (2013)

Times, Sunday Times (2006)

Times, Sunday Times (2008)

Times, Sunday Times (2013)

Times, Sunday Times (2006)

Times, Sunday Times (2014)

Диагноз врача — Английский словарь | Английский для работы

Примеры предложений

Врач

• Пришли результаты вашего теста.
• Боюсь, прогноз плохой.
• Тебе предстоит долгий путь к выздоровлению.
• У нас есть несколько вариантов для обсуждения.
• Анализ крови отрицательный.
• Переливание крови прошло успешно.
• Похоже, ты готов домой.
• Я бы хотел провести вас здесь на ночь.
• Мы узнаем больше через несколько дней.
• Вы еще не все ясно.
• Мы исключили диабет.
• Я надеюсь скоро разобраться в этом.

Пациент

• Я не понимаю, что это значит.
• Мне понадобится операция?
• Это хорошие новости или плохие?
• Когда придут результаты тестов?
• Как долго я должен находиться в больнице?
• Каков процент успеха?
• Они собираются провести еще тесты?
• Это обычная проблема для людей моего возраста?
• Я хотел бы обсудить другие варианты.
• Я собираюсь получить второе мнение.

Пример разговора

Доктор : Привет, Джессика. Как самочувствие сегодня?

Пациент : Немного лучше.

Доктор : Приятно слышать. Вас все еще тошнит?

Пациент : Нет, у меня не было тошноты с тех пор, как вы поменяли мое лекарство.

Доктор : Отлично. Скажем, результаты твоего теста пришли сегодня утром.

Пациент : Пора.Это хорошие новости или плохие?

Доктор : Думаю, и то и другое. Что вы хотите в первую очередь?

Пациент : Давай покончим с плохими новостями.

Доктор : Хорошо. Похоже, вам понадобится операция по удалению опухоли с ноги. После операции вам придется не стоять на ногах как минимум три недели. Это значит, что футбола нет.

Пациент : Я боялся, что вы это скажете.

Доктор : А теперь хорошие новости.Биопсия показывает, что опухоль доброкачественная, а значит, не злокачественная. Мы все равно собираемся его вынуть, на всякий случай.

Пациент : Ничего себе, это уже не в моей голове. Спасибо, доктор.

Доктор : Не волнуйтесь. Нам все еще нужно разобраться во всей этой потере веса.

Пациент : Я, наверное, только что так беспокоился об этой дурацкой шишке.

Доктор : Эти вещи часто связаны со стрессом, но мы все равно собираемся сделать несколько анализов крови, чтобы исключить некоторые моменты.

Пациент : Что вроде чего? Рак?

Доктор : На самом деле, я больше думаю о пищевой аллергии.

английских диагностических листов ESL — Наиболее загружаемые (42 результата)

Грамматика Прилагательные Прилагательные для описания чувств / настроения / тона Прилагательные для описания личности и характера Прилагательные с –ed или -ing Прилагательные: Градируемые / не градуируемые прилагательные Прилагательные: Несравненные прилагательные Прилагательные: Противоположные Прилагательные: Порядок прилагательных Степень Наречия частоты Наречия манеры Наречия места Наречия времени Наречия: Интенсификаторы Наречия: Порядок наречий Апостроф SA статьиСтатьи: определенные артикли (the) Статьи: неопределенные артикли (а / ан) Статьи: нулевой артикль Вспомогательные глаголы Обратный сдвиг во времени (напр.грамм. WILL / WOULD) BE (вспомогательный глагол) BE + инфинитивные структуры (например, он должен был стать знаменитым) BE ABLE TOBE: WAS или WERECANCAN или BE ABLE TOCAN или COULD Обозначение противопоставления (например, хотя, пока) Предложения цели (например, для того, чтобы , так что, чтобы) Пункты причины (например, потому что, из-за, из-за, как, поскольку) Пункты результата (например, так) Расщепленные предложения (например, мы ищем Джоуи) Команды (императивы) Сравнение ( сравнительная и превосходная) Сравнение: Сравнительные прилагательные и структуры Сравнение: Превосходные прилагательные и структуры Сравнение: AS или THAN Условный 0 (ноль) Условный 1 (первый условный) Условный 2 (второй условный) — wouldConditional 3 (третий условный) Условные Условия — Я хочу / Если только Условные — Смешанные условные выраженияграмм. если, при условии, что, пока) Союзы (также известные как связки, например, и, но, или, так, тогда) Согласные и гласные, Контракции (сокращенные формы, например, не, не и т. д.) Координация Счетные и несчетные существительные Определители (слова которые могут стоять перед существительными) Маркеры дискурсаDO или DOES Эллипсис (пропуск слов) ExclamationsFEW или A FEW, LITTLE или A LITTLE Образцы речи, метафоры, метонимы Формальный и неформальный английский (вежливость или разговорный язык) Будущее непрерывное время: (будет V + ing) Будущее совершенное продолжительное (прогрессивное) время Будущее совершенное простое и непрерывное (прогрессивное) время Будущее совершенное простое время Будущие фразы (напр.грамм. be about to, connected to, вероятно, из-за, установлен в + INF) Будущее простое время, выраженное с помощью WILL Будущее простое против будущего непрерывного Будущие времена Генитив S против OF (выражение владения) Герундий Герундий и инфинитивы Герундий: идеальный герундий Герундий: прогрессивный герундий GOT или HAS GOTОмонимы (два слова с одинаковым произношением — омофоны и омографы) Инфинитивные структурыИнфинитив: пустой инфинитивИнфинитив: идеальный инфинитивИнфинитив: прогрессивный инфинитивИнфинитив: раздельный инфинитивИнверсия (обратный порядок слов) неправильные глаголыIt как подготовительный предмет (e.грамм. идет дождь, это мило с вашей стороны) Связующие глаголы (также известные как связки, например, я студент) МОЖЕТ или MIGHTModalsMUCH или MANYMUST или HAVE TO (обязательство) MUST или MUSTN’T Отрицательные (отрицание, говорящее «Нет») Существительные: Собирательные существительные (команда, класс, семья, комитет) Существительные: Сложные существительные Существительные: Существительные собственные (имена людей, городов, компаний) Числа: Кардинальные числа Числа: Порядковые числа Противоположности (антонимы) ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОКСЮМОРОНЫ (фразы со словами противоречивого значения, например, живые мертвецы) Причастия (е.грамм. HAVING DONE) Причастия: Причастие настоящего времени (например, ДЕЛАТЬ) Части речи (также называемые классы слов, например, существительные, глаголы, прилагательные, наречия) Пассивный или активный голос Прошедшее непрерывное (прогрессивное) время Прошедшее совершенное непрерывное (прогрессивное) время Прошлое совершенное простое время Непрерывное времяПрошедшее простое времяПрошедшее простое и непрерывное времяПрошедшее время: ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ТОЛичные местоименияФонетика (произношение, IPA, фонетические символы) Фразовые глаголы Множественные существительные: неправильные множественные числа Множественные существительные: правильные множественные числа с окончанием S приставки (e.грамм. A, UN, IM, DIS, MIS, EN и т. Д.) Предлоги Предлоги движения Предложения места Предложения времени Предлоги против наречий (например, передо мной, видел его раньше). Предлоги: Двойные предлоги (например, из) Предлоги: Предлоги причастия (например, ожидающие , относительно) Предлоги: Предлоги фразы (например, с помощью) Настоящее продолжительное (прогрессивное) времяПрисутствует совершенное непрерывное (прогрессивное) времяПрисутствует совершенное или прошедшее простое времяПрисутствует совершенное простое времяПрисутствует совершенное время: ЗА или SINCEPПрисутствует совершенное времяПрисутствует простое времяПрисутствует простое время: S для третьего лица глаголы в единственном числе: простое и непрерывное (прогрессивное) время.грамм. большой) Местоимения: Притяжательные местоимения (например, мой, мой) Местоимения: Возвратные местоимения (например, я, себя)) Местоимения: КТО-ТО, ЛЮБОЙ, ВСЕ, НИКТО, НИЧТО и т. д. указательные слова) Местоимения: ВЫ и ОНИ, чтобы говорить о людях в целом Пунктуация Пунктуация: Запятые Пунктуация: исправление повторяющихся предложений Квалификаторы (например, некоторые, многие, много, любые, несколько, мало) Теги вопросов ВопросыВопросы: Вопросы о субъекте и объекте Вопросы: Вопросы WH (открытые вопросы) Вопросы: Да или Нет вопросов Относительные предложения Относительные предложения: Определяющие Относительные предложения: Не определяющие Относительные предложения: Относительные наречия Относительные предложения: ЧТО или ЧТО Заявленная речь (косвенная речь) Сообщенная речь: сообщенные вопросы ( косвенные вопросы) Сообщаемая речь: глаголы сообщения ДОЛЖНЫ, ДОЛЖНЫ НЕ ТО — НИ / НИ (что означает «слишком») ТАК или ТАКИЕ + прилагательные НЕКОТОРЫЕ или ЛЮБЫЕ Тема и d глагол соглашениеСубъюнктивное наклонениеПодчиненные (зависимые) придаточные предложения Суффиксы (напр.грамм. S, ED, ING, N’T) Есть / есть / было / было / будет и т. Д. Слишком и достаточно Глагольных шаблонов Глагольная фраза : Государственные глаголы против динамических глаголов игрыКомпьютеры и технологииСтраныПреступление, закон и наказаниеКультура, межкультурное общение, межкультурное общениеЕжедневные распорядкиДатыДни неделиДебатыОписание людейДинозаврыМечтыПасхаОкружающая средаЭкстремальные виды спортаСказкиЛицоСемьяМода и одеждаДень отцаЧувства, эмоцииЕдаПитаниеСвободное время, досуг activitiesFriendsFurnitureFutureGiving DirectionsGoing вне, entertainmentGoing к restaurantGossipsGraffiti, уличные artGreetingsHabits (хорошие и плохие) HalloweenHealth, идущие к правам doctorHistoryHobbiesHolidaysHomeHomonymsHuman, расизм, discriminationHumorIdiomsIrelandJobs, workLearning languagesLikes и dislikesLondonLove, романтика, datingMarriageMeans из dayMovies transportMemoriesMoneyMonthsMother в категории ТВ showsMusicNew года EveNewspaper EnglishNumbersOlympicsOppositesParties, вечеринками, собирается вечеринкиПрошлоеЛюдиЛичность и характерПомонированиеПиратыМестаPokémon GoПолитика, голосование, выборыРоботыКомнаты в домеШколаНаукаСезоныФормыШоппингСмартфоны, планшеты и гаджетыСоциализация, светская беседаКосмосСпортВеснаСт.День Святого ПатрикаРассказыУспехЛетоСинонимыТехнический английскийТехнологииУказание времениБлагодарностьВремяТуризмИгрушкиТрадиции, национальные обычаиПутешествияВеликобританияСоединенные Штаты Америки (США) , дисциплина, авторитет учителя) классные плакаты, ресурсы CLT (преподавание коммуникативного языка), темы для разговоров и диалоги, критическое мышление, кросс-культурная коммуникация (мультикультурализм, межкультурное общение), кроссворд, дизайн учебной программы, разработка грамматической программы ошибки учащихсяфлэш-карты веселые занятия и игрыигры общие советы, идеи и методы обученияОценка и тестирование (оценка) g rammar Drills, руководство по грамматике, работа (назначение, проверка, сортировка и т. д.)) как задавать хорошие вопросыпоказывать инструкциикак управлять студенческими проектамикак способствовать развитию творческих способностей и воображения у учащихсякак продвигать самостоятельность учащихсякак продвигать студенческое сотрудничество, кооперативное обучениекак выжить на конференции родителей и учителейпоказывать научить « без подключения к сети » (без технологий), как учить отдавать презентациикак преподавать грамматикукак преподавать в больших классахкак преподавать на слухкак преподавать в классах для людей разных возрастов / смешанных способностейкак обучать вежливости (этикету) , д.грамм. дислексиякак преподавать словарный запас (лексика, морфология), как обучать с помощью демонстрации картинок, чтобы учить с помощью историй (рассказывание историй), как преподавать с помощью Интернета, ICT (с использованием технологий в классе), совершенствовать словарные навыки учащихся (с использованием словаря), Общая физическая реакция) упражнениямнемоника, методы запоминания, мотивирующие учащихся, индивидуальные занятия, упражнения с описанием картинок, словари с картинками, графические истории, подготовка к урокам, упражнения на произношение (фонетика), упражнения на понимание прочитанного, ролевые игры, драматические и импровизационные упражнения, упражнения на преобразование и перефразирование суждений, стили обучения студентовTBL (обучение на основе задач), развитие учителей, развивающие материалы учителя самооценка, наблюдение в классе, тесты, управление временем, советы по экономии времени для учителей, советы для начинающих учителей, упражнения по переводу, учебные пособия по созданию рабочих листов с использованием языка тела (мимика, жесты, зрительный контакт) виде o & мероприятия в кино; подогреватели и охладители; веб-инструменты для учителей. (B2)

Тип ученика взрослыебизнес / профессиональная начальная школа старшая школадетский садстуденты с особыми образовательными потребностями, трудностями в обучении, e.грамм. дислексия

SkillListeningReadingSpeakingSpellingWriting

Language ExamBULATSCambridge: Advanced (CAE) Кембридж: первый (FCE) Кембридж: Key (KET) Кембридж: предварительный (PET) Кембридж: уровень владения (CPE) Кембридж: молодые учащиеся (YLECP) CaMLA: ECECaML EPTCaMLA: MELABCaMLA: METCaMLA: YLTEECLIELTS (General) IELTS AcademiciTEP AcademiciTEP BusinessiTEP HospitalityiTEP SLATEPTE (General) PTE AcademicSTEP EIKENTELCTOEFLTOEICZD

ДиалектАмериканский английский английский язык английский язык английский язык английский язык английский язык английский язык английский язык английский язык английский язык (английский язык) на английскомкак извиниться, извиниться, простить и выразить сожаление на английскомкак назначить встречу на английскомкак просить информацию и наводить справки на английскомкак просить что-то, делать запросы на английскомкак не говорить что-то на английскомкак быть церемониальным на английском glishкак быть расплывчатым по-английскикак обвинить кого-то в чем-то по-английскикак успокоить людей по-английскикак уточнить что-то по-английскикак поздравить людей по-английскикак противопоставить и сравнить по-английскикак критиковать кого-то по-английскикак защитить себя от критики по-английскикак отрицать или признать что-то по-английскикак описывать вещи или людей по-английскикак делать выводы по-английскикак подчеркнуть важные вещи по-английскикак ободрить или отговорить людей по-английскикак оценивать людей или прогресс в английскомкак объяснять вещи по-английскикак выразить согласие / несогласие по-английскикак выразить одобрение и неодобрение по-английскикак выразить причину и следствие по-английскикак выразить разочарование по-английскикак выразить отвращение по-английскикак выразить сомнение по-английскикак выразить зависть по-английскикак выразить страх по-английскикак выразить надежду по-английскикак выразить безразличие по-английскикак выразить интерес в чем-то g по-английскикак выразить вероятность, вероятность по-английскикак выразить симпатии и антипатии по-английскикак выразить любовь или гнев по-английскикак выразить предпочтения по-английскикак выразить облегчение по-английскикак выразить грусть по-английскикак выразить последовательность и хронологию по-английскикак выразить шок и недоверие по-английскикак выразить предположения по-английскикак выразить удивление по-английскикак выразить сочувствие и соболезнования по-английскикак выразить угрозы по-английскикак выразить нежелание по-английскикак выразить свои потребности по-английскикак дать совет по-английскикак давать команды по-английскикак дать согласие на Английскийкак высказывать мнения на английскомкак дать разрешение, разрешение на английскомкак произносить тосты на английскомкак давать предупреждения на английскомкак приветствовать людей на английскомкак торговаться и торговаться на английскомкак сообщить кому-нибудь о каких-то новостях на английскомкак проинструктировать людей на английскомкак интерпретировать то, что было сказано по-английски, как интер rupt people на английскомкак знакомить людей на английскомкак представиться на английскомкак пригласить людей на английскомкак поддерживать разговор на английскомкак подавать жалобы на английскомкак делать комплименты на английскомкак делать обобщения на английскомкак загадывать добрые пожелания на английскомкак загадывать о чем-то на английскомкак делать прогнозы на английскомкак давать обещания на английскомкак делать предложения на английскомкак делать, принимать и отказываться от предложений на английскомкак заказывать или бронировать на английскомкак убедить, убедить людей на английскомкак хвалить людей и выражать признательность на английском Английскийкак убедить кого-то в чем-то по-английскикак отказаться и возразить на чем-то по-английскикак напомнить людям о чем-то по-английскикак перефразировать, перефразировать сказанное по-английскикак сказать НЕТ красиво по-английскикак сказать спасибо, выразить благодарность по-английскикак отругать кого-то на английскомкак начать разговор на английскомкак подвести итог English как рассказать историю на английскомкак сообщать плохие новости на английскомкак приветствовать людей на английском

Solutionyesno

Что такое диагностическая оценка? — Определение и примеры — Видео и стенограмма урока

Преимущества диагностической оценки

Как вы, возможно, догадались, диагностическая оценка приносит пользу как преподавателю, так и студентам.Во-первых, это позволяет учителям планировать осмысленное и эффективное обучение. Когда учитель точно знает, что ученики знают или не знают по какой-либо теме, он может сосредоточить уроки на темах, которые ученикам еще нужно изучить, а не на том, что они уже знают. Это снижает разочарование и скуку студентов.

Во-вторых, он предоставляет информацию для индивидуализации обучения. Это может показать учителю, что небольшая группа студентов нуждается в дополнительных инструкциях по определенной части модуля или курса обучения.Затем он может предоставить исправление для этих студентов, чтобы они могли полностью погрузиться в новый контент. Точно так же, если учитель обнаруживает, что группа студентов уже освоила большую часть учебной единицы, он может разработать мероприятия, которые позволят этой группе выйти за рамки стандартной учебной программы по этой теме посредством независимого или небольшого группового обучения.

Наконец, он создает основу для оценки будущего обучения. Он показывает как учителю, так и ученикам, что было известно до того, как началось обучение.Таким образом, он устанавливает основу для темы. По мере того, как учащиеся проходят обучение, они могут видеть, что они изучают, а что нет, и учитель может внести исправления или дополнения по мере необходимости.

Примеры диагностической оценки

Диагностическая оценка может иметь множество различных форм. Пара распространенных применений этого инструмента включает предварительные испытания модулей и диагностические оценки перед индивидуальным обучением.

Одним из простейших и наиболее эффективных способов диагностического оценивания на уровне класса является предварительный тест блока , который проводится перед инструктажем по определенной единице обучения для сбора информации о том, что учащиеся знают по этой теме.При проведении предварительного тестирования модуля обязательно сосредоточьтесь на основных концепциях и навыках, которые, как вы ожидаете, студенты знают и смогут продемонстрировать в конце раздела. Во многих учебниках и учебных программах есть предварительные тесты, которые вы можете использовать или адаптировать.

После проведения предварительного тестирования проверьте результаты на наличие тенденций. Ищите отдельные участки информации, которые уже известны учащимся, а также те, о которых нет предварительных знаний. Также ищите учащихся, которые набрали особенно низкие или высокие баллы по тесту, так как этим учащимся может потребоваться исправление или обогащение в небольших группах.

При работе с учеником один на один, в классе или в условиях репетиторства, у вас также есть возможность адаптировать инструкции к конкретным потребностям этого ученика. Проведение диагностической оценки в начале индивидуальной инструкции дает ценную информацию об этих потребностях. Например, если вы работаете с учащимся над навыками грамотности, полезно использовать инструмент диагностической оценки или анкету, чтобы определить текущий уровень чтения ребенка, какие навыки чтения и письма ребенок уже освоил, как ребенок сравнивается с другими. учащиеся его или ее возрастной группы, и как ребенок относится к чтению и письму.Эта информация поможет вам не только в том, чему вы научите ребенка, но и в том, как вы его или ее научите.

Краткое содержание урока

Диагностическая оценка — это метод оценки, который используется до начала обучения для определения сильных и слабых сторон учащихся, предшествующих знаний и навыков. Это особенно полезно для студентов и учителей, потому что помогает направлять обучение осмысленным и эффективным образом, поощряет группирование студентов для исправления или обогащения и устанавливает базовый уровень для обучения студентов на протяжении блока или курса обучения.Распространенное использование диагностической оценки включает предварительное тестирование блока , которое рассматривает, какие знания и навыки учащийся привносит в блок перед обучением, и индивидуальное оценивание перед индивидуальным обучением .

Факты диагностической оценки

• Диагностическая оценка помогает как студентам, так и преподавателям.
• Предварительное тестирование модуля помогает в планировании урока и определении имеющихся у учащихся знаний.
• Индивидуальные занятия дают возможность адаптировать уроки и улучшить обучение учащихся.

Результаты обучения

Убедитесь, что вы можете выполнять следующие задачи после изучения урока по диагностической оценке:

• Определите необходимость диагностической оценки при оценке знаний учащихся
• Обсудить преимущества диагностической оценки
• Обратите внимание на важность индивидуального оценивания для индивидуального обучения

(PDF) Некоторые последствия использования диагностического теста на курсах английского языка на уровне послесреднего

З

БОРНИК

РАДОВА

Ф

ИЛОЗОФСКОГ

ФАКУЛТЕТА

XL

ATAŠA

M.B

AKIĆ

-M

IRIĆ

, M

IRJANA

N. L

ONČAR

-V

UJNOVIĆ

2. 9 уроков, которые мы можем извлечь из 9000 препятствий к более позднему успеху

. Напишите о препятствии, с которым вы столкнулись

, и о том, как оно повлияло на вашу жизнь.

2. Не из кремния; и это не река вал-

лей; но если забыть об этом, Силиконовая долина, вероятно,

самая известная долина в мире.Хотя

— это не то место, где был построен первый компьютер

(это был Манчестер, Англия), Silicon Val-

лей, недалеко от Сан-Франциско, был «местом рождения» современной компьютерной индустрии

.

За это мы можем поблагодарить ученых из

университетов Калифорнии и хиппи из

1960-х годов.

«Молодежная культура» в Америке началась в шестидесятые годы прошлого века. Калифорния, курс

, уже существовала; но Генерация Шестидесятых —

— открыла его заново.

В то время действительно существовало две разные формы

«молодежной» культуры; культура «Beach Boy» — с одной стороны,

, а с другой стороны — хиппи против истеблишмента

и радикальные студенты; а они

все мечтали о Калифорнии.

Для Beach Boys это означало южный Калифорния —

nia, где они могли петь о серфинге и автомобилях;

для хиппи и радикалов это означало Сан-Франциск-

co, «цветочную силу» и революционные новые идеи.

Кампусы в Беркли и Стэмфорд, около

Сан-Франциско, были рассадниками новых идей, новых технологий

, новой культуры и нового образа жизни.

3. Поразмышляйте о том времени, когда вы вызывали

идеи или убеждения.

3. Рождественские открытки — большая традиция в англоязычном мире. В 2017 году в Британии было отправлено и получено

карточек. Это

в среднем около двенадцати карточек на каждого

сына, от крошечных младенцев до самых старых бабушек и дедушек.

Количество карточек, отправляемых по Великобритании

вызывает ежегодную «головную боль» для почтовой службы.

Ежегодно почтовая служба должна принимать на море

сотрудников, чтобы помочь с дополнительной почтой, а почтовые

, а также сортировочные отделения увеличены до максимальной вместимости

, а иногда и больше. Это.

В 1994 году сервис обслужил около 1,6 млрд.

карт! — около 25 карт на человека в Великобритании —

айн, включая детей!).Несмотря на рекламу —

вещания людей в «Публикуйте раньше» для

T

ABLE

2: E

XAMPLES

OF

WRITING

PROMPTS

И

ER

Внутренние чувства в процессе диагностики испанских врачей общей практики: исследование фокус-группы

BMJ Open.2016; 6 (12): e012847.

Бернардино Олива

¹ Отделение первичной медицинской помощи Майорки, Центр первичной медико-санитарной помощи Trencadors, Льюкмайор, Испания

Себастья Март

² Отделение первичной медико-санитарной помощи Майорки, Исследовательское подразделение, Пальма-де-Майорка, Испания

Кристина Гадеа

³ Отделение первичной медицинской помощи Майорки, Центр первичной медико-санитарной помощи Плайя-де-Пальма, Пальма-де-Майорка, Испания

Эрик Столпер

⁴ Факультет здравоохранения, медицины и наук о жизни, Департамент общей практики, Школа общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи Кафри, Маастрихтский университет, Маастрихт, Нидерланды

⁵ Кафедра первичной и междисциплинарной помощи, Университет Антверпена, Антверпен, Бельгия

Магдалена Эстева

² Отделение первичной медико-санитарной помощи Майорки, Исследовательское подразделение, Пальма-де-Майорка, Испания

¹ Отделение первичной медицинской помощи Майорки, Центр первичной медико-санитарной помощи Trencadors, Льюкмайор, Испания

² Отделение первичной медицинской помощи Майорки, Исследовательское подразделение, Пальма-де-Майорка, Испания

³ Отделение первичной медико-санитарной помощи Майорки, Центр первичной медико-санитарной помощи Плайя-де-Пальма, Пальма-де-Майорка, Испания

⁴ Факультет здравоохранения, медицины и наук о жизни, Департамент общей практики, Школа общественного здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи Кафри, Маастрихтский университет, Маастрихт, Нидерланды

⁵ Департамент первичной и междисциплинарной помощи, Университет Антверпена, Антверпен, Бельгия

Поступила в редакцию 27 мая 2016 г .; Пересмотрено 25 октября 2016 г .; Принята в печать 27 октября 2016 г.

Реферат

Цели

Внутренние чувства врачей могут действовать как триггеры и модуляторы диагностического процесса. В этом исследовании изучались наличие, значение, детерминанты и триггеры интуиции у испанских врачей общей практики.

Дизайн

Качественное исследование с использованием фокус-групп. Тематический контент-анализ.

Расположение

Центры первичной медико-санитарной помощи на Майорке (Испания).

Участники

20 целенаправленно отобранных врачей общей практики, работающих на Майорке.

Результаты

Врачи общей практики знали о существовании инстинктивных ощущений в процессе их диагностических рассуждений и распознавали 2 вида инстинктивных ощущений: чувство тревоги и чувство уверенности. Предыдущие отношения между врачом и пациентом и опыт врача оказали сильное воспринимаемое влияние на появление внутренних чувств. Врачи придавали большое значение внутренним ощущениям и считали их характеристикой стиля работы первичной медико-санитарной помощи и инструментом, доступным в их диагностическом процессе.Врачи считали, что представление о внутренних ощущениях и их значимости может быть передано студентам и стажерам. Они были склонны следовать своим внутренним ощущениям, хотя и не были уверены в их точности.

Выводы

Испанские врачи общей практики, участвовавшие в нашем исследовании, признают присутствие и роль интуитивных ощущений в их диагностическом процессе рассуждений. В будущих исследованиях следует изучить диагностическую точность интуитивных ощущений и то, как научить их внутренним ощущениям при обучении врачей общей практики.

Ключевые слова: ПЕРВИЧНАЯ ПОМОЩЬ, Диагностика, Интуиция, МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ И ПОДГОТОВКА, КАЧЕСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Сильные и слабые стороны этого исследования

• Это первое исследование, посвященное диагностике внутреннего кишечника в испаноязычном регионе .

• Используемый здесь качественный подход предоставляет информацию о существовании, значимости, детерминантах и ​​триггерах внутренних ощущений у испанских врачей общей практики.

• Наша выборка для исследования была неоднородной по возрасту, опыту, полу и месту работы, и консенсус был широк и быстро достигнут.

• Анализ был проведен тремя исследователями, чтобы убедиться в достоверности результатов.

Предпосылки

Психологическое исследование клинических рассуждений показывает, что врачи общей практики и врачи в целом используют две стратегии для диагностики: решение проблем и принятие решений. ¹ При решении проблем врачи общей практики подтверждают или опровергают рабочую гипотезу, рассматривая симптомы и признаки. Эта модель включает распознавание образов, при котором признаки или подсказки, соответствующие определенному состоянию, позволяют врачам поставить правильный диагноз. При принятии решения вероятность того, что диагноз верен, зависит от начальной вероятности, основанной на известной распространенности заболевания или субъективной оценке клиницистом вероятности заболевания, а также от применения имеющихся научных данных.Подход, основанный на принятии решений, используется в доказательной медицине, аналогичен теореме Байеса и обычно использует такие понятия, как отношения правдоподобия, деревья решений и диагностические алгоритмы. Несмотря на свое теоретическое превосходство, модель принятия решений имеет потенциальную предвзятость и меньше используется в клинической практике. ^{2 3}

Есть и другие подходы к диагностике в области медицины и психологии. ⁴ В некоторых моделях интуиция, определяемая как результат высоко персонализированных, основанных на знаниях, автоматических неаналитических процессов, является характеристикой процессов продвинутого обучения. ^{5 6} Психологические теории постулируют двойственные процессы как одновременное существование двух форм познания и понимания: рационального и аналитического процесса, который контролируется, явный и медленный; и неявный, ассоциативный, интуитивный и быстрый неаналитический процесс. ⁷ Канеман и Кляйн ⁸ обсуждают эти подходы. Они согласны с тем, что среда высокой достоверности (они используют медицину в качестве примера) и адекватные возможности для изучения закономерностей этой среды (посредством практики и обратной связи) являются необходимыми условиями для развития квалифицированной интуиции.Когнитивные нейробиологи показали, что эмоции активно участвуют в принятии решений. ⁹

Так называемые интуитивные ощущения (GF) связаны с ранее раскрытыми методами, используемыми в процессе диагностических рассуждений. GF можно охарактеризовать как «полезный предупреждающий свет, который внезапно загорается, чтобы сообщить о чем-то необычном». ¹⁰ Существуют выражения с аналогичным значением на других языках, ¹¹ и есть ссылки на GF в таких областях, как сестринское дело, ^{12 13} диагностика рака и серьезных заболеваний в первичной и специализированной помощи, ^14–16 кардиология, ¹⁷ педиатрия ^{18 19} и неотложная помощь. ²⁰ Исследователи ранее изучали ГФ у семейных врачей в Нидерландах, Бельгии, Франции и Великобритании. ^20–24

Исследования в Нидерландах, Бельгии и Франции показали, что существует два типа ГФ. ^{22 23} «Чувство тревоги» — это ощущение, что что-то «не складывается» у конкретного пациента, и это запускает диагностический процесс и заставляет терапевта обеспокоиться возможным серьезным исходом. «Чувство уверенности» означает, что терапевт уверен в прогнозе, даже не зная точного диагноза.«Опросник по внутренним ощущениям» — это проверенный инструмент, используемый для определения наличия или отсутствия GF в диагностическом процессе рассуждений врачей общей практики. ²⁵

Целью этого исследования было изучить наличие, значимость, детерминанты и триггеры GF среди испанских врачей общей практики. Мы использовали дизайн исследования, аналогичный предыдущим голландским исследователям, чтобы позволить прямое сравнение результатов.

Методы

Наша работа ориентирована на мнения и чувства, поэтому мы выбрали качественный подход. ²⁶ ГФ трудно охарактеризовать, потому что личный опыт имеет большое значение, а исследования ГФ в испаноязычных странах проводились мало. Все исследователи настоящего исследования прошли подготовку в области качественных исследований. Мы использовали подход фокус-группы вместо индивидуальных интервью, чтобы использовать взаимодействие между членами фокус-группы в качестве инструмента для стимулирования индивидуальных бесед. ^{26 27} Мы использовали целенаправленную выборку для набора участников, чтобы добиться репрезентативного распределения факторов, которые мы хотели изучить, таких как опыт, пол, преданность стажировке терапевта, а также местонахождение практики в сельской или несельской местности.Все избранные врачи общей практики работали в отделении первичной медицинской помощи Майорки.

Предыдущее исследование показало, что клинический опыт, по-видимому, является основным определяющим фактором для GF. Таким образом, мы отделили опытных врачей общей практики (более 10 лет опыта работы вне места жительства) от менее опытных врачей общей практики. ²¹ Точка отсечения в 10 лет была выбрана в соответствии с правилом 10 лет. ²⁸ Мы связались с 12 врачами общей практики в каждой группе по телефону или по почте и отправили письменные подтверждения после их согласия на участие.

Для уменьшения предвзятости не было опубликовано соответствующей информации по обсуждаемой теме, и ни один из врачей общей практики не получил вознаграждения за их сотрудничество. Фокус-группы были организованы в отделениях первичной медико-санитарной помощи Майорки, которые были более географически доступны для участников в каждой группе. За день до встречи второй группы в поликлинике произошел пожар. Таким образом, четверо врачей общей практики не посетили группу, так как посчитали ее приостановленной. БО, СМ и МЭ организовали встречи и выступили в качестве модераторов и наблюдателей.Мы заранее подготовили письменный сценарий (вставка 1), чтобы представить тему ГФ в начале собрания группы и убедиться, что все вопросы обсуждались во время собрания. Затем мы позволяем терапевтам рассказать о своем опыте. Исследователи, выступающие в качестве модераторов и наблюдателей, сравнивали свои записи о каждой встрече после ее завершения. В первой группе обсуждались все интересные моменты, которые были подготовлены в сценарии. В первой группе был поднят вопрос, касающийся ГФ у медсестер, пациентов и родственников, поэтому он был добавлен для второй группы; Другой вопрос, касающийся ГФ при консультациях без личного присутствия, был поднят во второй группе, и он был добавлен к третьей группе.Устное согласие на участие и аудиозапись были получены от каждого из участников после ознакомления с задачами фокус-групп. Фокус-группы были записаны на звук, а затем расшифрованы. Продолжительность встреч 60–70 мин.

Вставка 1

Сценарий фокус-группы по внутренним ощущениям

Целью данного исследования является сбор информации о том, как работает диагностический процесс в первичной медико-санитарной помощи. Вы прошли обучение как врачи, чтобы принимать диагностические решения с помощью вопросов, исследований и алгоритмов; то есть рациональное принятие решений.Эта часть известна. Однако мы знаем, что, принимая решения, врачи учитывают и другие вещи. Скажем так, иногда нас настораживают определенные чувства и предыдущий опыт. В англоязычной медицинской литературе мы говорим о «интуиции».

1. Что вы можете рассказать нам о интуиции?

2. Испытывали ли вы когда-нибудь что-то вроде интуиции?

3. Как бы вы это описали? Что вы чувствуете?

4. Как бы вы их назвали?

5.Как мы относимся к этим внутренним ощущениям?

6. Следуете ли вы интуиции? Что заставляет вас их слушать или нет?

7. Что вызывает эти чувства?

8. Существуют ли какие-либо симптомы, заболевания, типы людей, дни или ситуации, при которых у вас с большей вероятностью возникнут инстинктивные ощущения?

9. Как вы думаете, связано ли внутреннее чутье с профессиональным опытом? К знаниям (пациентам или врачам)? К полу?

10. Зависит ли внутреннее чутье от типа консультации (по предварительной записи или в экстренных случаях), времени (обычная консультация или в нерабочее время) или местоположения (сельская или городская)?

11.(Если не было упоминания о двух типах внутренних чувств) Исследования показывают различие между внутренними чувствами, которые вызывают чувство тревоги и чувство уверенности. Что вы думаете? Вы узнаете оба типа? Считаете ли вы такое различие полезным?

12. Испытывали ли вы когда-нибудь чувство необоснованной безопасности?

13. Можно ли этому научить стажеров или студентов? Как?

14. Какое отношение вы придаете этим ощущениям в контексте первичной медико-санитарной помощи?

После первой группы мы добавили:

1.Вы обращаете внимание на внутренние ощущения пациентов, родственников или других медицинских работников?

После второй группы мы добавили:

1. Испытываете ли вы внутреннее чутье при консультациях без личного присутствия (по телефону или электронной почте)?

После второй группы мы решили, что тренеров GP не хватает. Мы хотели, чтобы тренеры терапевтов и молодые врачи были хорошо представлены в наших группах, чтобы обсудить обучение GF. Таким образом, мы организовали группу врачей общей практики, которые были тренерами не менее 4 лет (полный период обучения), и врачей общей практики, недавно завершивших обучение по специальности.После анализа третьей группы мы пришли к выводу, что никакой актуальной новой информации обнаружено не было, и сочли, что полученная информация достигла насыщения. показывает характеристики врачей общей практики, посещавших фокус-группы. Были врачи из семи регионов Испании и из трех разных испаноязычных стран.

Таблица 1

Характеристики зарегистрированных ВОП

BO, SM и CG провели тематический анализ стенограмм сразу после первой фокус-группы. ^{26 29} Исследователи индивидуально выбрали цитаты, связанные с вопросами исследования, из стенограмм и присвоили им коды. Кодирование было в основном дедуктивным, основанным на предыдущих исследованиях, хотя оно также позволяло дискутировать и использовать новые категории. ^{21 22} Для этого анализа использовалось программное обеспечение TAMS Analyzer. Затем была проведена встреча для обсуждения использованных котировок и кодов. Была достигнута договоренность о котировках, кодах и определенных категориях, в которые были включены коды.В случае разногласий решение принимали ME и ES.

Результаты

Мы получили 59 кодов после анализа и кодирования транскриптов. Мы сгруппировали эти коды в 13 категорий первого уровня и 4 категории второго уровня: наличие и характеристики ГФ, влияющие факторы, последствия и значимость. показывает результирующее дерево кода.

Таблица 2

Наличие и характеристики ГФ

В нашем исследовании врачи общей практики признали, что ГФ играют и роль в диагностическом процессе что ГФ заставляли их принимать решения, которые не были полностью научными.Они описывают GF как нечто, что заставляет их беспокоиться о пациенте без каких-либо объективных доказательств.

Должно быть что-то, что заставляет нас принимать решения без основы или основы. Что-то должно быть. Это не может быть что-то спонтанное. (FG1 / 9)

Предчувствие, ощущение, это то, что вы думаете без клинических подозрений, без гипотез. Есть что-то, что «не подходит» этому пациенту. Что-то, на что нельзя ответить.Если бы кто-то спросил вас, почему что-то не «складывается», вы даже не осмелились бы сказать им, почему. (FG2 / 10)

Врачи общей практики используют GF в дополнение к процессу научных диагностических рассуждений, который они усвоили за годы учебы в медицинской школе и в рамках специальной подготовки. ФГ возникают в процессе диагностики, и на них влияют личные знания терапевта о пациентах, клинические навыки и предыдущий опыт.

Я провожу свою научную процедуру — причины визита, анамнез, интервью — и провожу медицинский осмотр.Если я думаю, что мне нужно заказать тесты, то я это делаю, но иногда что-то говорит вам, что … (FG3 / 20)

Многие врачи неоднократно использовали слово «коразонада» (буквально «чувство сердца»), которое является определяется «Diccionario de Uso del Español» (2ªEd) как «смутное убеждение в том, что что-то счастливое или несчастное должно произойти». Врачи часто изображали свои GF как связанные со светом, с выражениями, относящимися к просветлению, лампочке, фонарю или звезде.

Не знаю, вы это ясно видите.Я не знаю почему, но здесь загорается небольшой огонек, который говорит вам, что что-то не так и будет только хуже. (FG2 / 12)

Они также упомянули выражения, связанные с религией (явление Марии, ангел-хранитель) и искусством медицины.

Не знаю, было ли это предчувствием, но я всегда думаю, что Дева Мария явилась мне в тот день. (FG2 / 2)

Мне никто не объяснил, что такое искусство медицины, но оно напоминает мне об этом. (FG3 / 18)

Опрошенные испанские врачи общей практики различали два типа ГФ: чувство тревоги и чувство уверенности.Чувство тревоги появляется, когда что-то «не складывается», поэтому у терапевта возникает ощущение, что — даже без четкого диагноза — пациент серьезно заболел или заболеет.

Совершенно нормальный анализ. Физикальное обследование полностью в норме, ей сделали ультразвуковое сканирование, сделанное неделю назад, что совершенно нормально, и все же я чувствую, что состояние этой женщины постепенно ухудшается. (FG3 / 20)

Чувство уверенности — это когда терапевт, даже при наличии симптомов, которые могут указывать на серьезное состояние, чувствует, что ничего серьезного не произойдет.

Предположим, вы видите пациента с кашлем, температурой и болью в боку. Ну, любой студент-медик уже знает, что у пациента, не так ли? Что ж, вы обследуете пациента, потому что вы должны соблюдать определенный медицинский распорядок, но вы очень часто говорите: «Я знаю, что у них нет пневмонии, я знаю, что у них ее нет». (FG1 / 2)

В нашем исследовании врачи общей практики придавали большое значение чувству уверенности, обеспечиваемому ГФ. Они сказали, что чаще воспринимают успокоение, чем тревогу.Это чувство уверенности позволяет им быстро отличить потенциально легкие заболевания от серьезных и помогает им справляться с повседневной нагрузкой.

И я думаю, что это чувство больше, чем большинство других. У вас более сильное чувство, что это верно у двадцати пациентов. С другой стороны, с одним или двумя вы обнаруживаете, что говорите: «Давайте посмотрим, что случилось». У вас довольно сильное чувство уверенности. Мы работаем в неопределенности каждый день, и чтобы иметь это чувство уверенности, пойти домой и отдохнуть спокойно … (FG2 / 13)

Испанские врачи общей практики в нашем исследовании считали, что GF больше связаны с прогнозом (степенью серьезности). состояния пациента), чем к точному диагнозу.

Идея состоит не столько в постановке диагноза, сколько в способности определить, есть ли у пациента что-то серьезное или нет. (FG1 / 6)

Врачи общей практики также признают наличие GF у других специалистов здравоохранения, которые заботятся о своих пациентах. Они обращают внимание на подруги медсестер и доверяют более опытным медсестрам.

Я также очень верю в чувства или интуицию медсестры, которая очень часто говорит вам: «Этот пациент, я не знаю, что у него есть, но он выглядит неправильно», а затем я быстро забочусь о нем. пациент.(FG2 / 13)

Врачи общей практики также упомянули, что пациенты и их родственники также имеют GF, которые могут влиять на их собственные чувства и решения.

Если есть человек, которому за пятьдесят, и однажды он встает и говорит, что у него кружится голова, а его жена, которая знает его много лет, говорит: «Это первый раз в его жизни, когда у него головокружение», тогда вы придадите этому значение, и это пробудит в вас это внутреннее чувство. (FG3 / 19)

Факторы, влияющие на внешний вид GF

Многочисленные факторы связаны с началом GF, и эти факторы связаны с пациентом, врачом, контекстом, в котором проводится консультация, и наличием предыдущие отношения между врачом и пациентом.

Факторы, связанные с пациентом

В нашем исследовании врачи общей практики упоминали внешний вид пациента, его жесты и паравербальный язык как триггеры для их GF.

Мне иногда кажется, что дело не в словесном языке, а в тональности голоса. Паравербальный язык тела, который, я полагаю, не используется сознательно, но вы должны интерпретировать его. И это дает вам определенную информацию. (FG2 / 11)

Использование медицинских услуг — еще один фактор, связанный с ГФ в ВОП.Пациенты, которые реже посещают врачей, с большей вероятностью вызовут у терапевта чувство тревоги. Даже количество активных эпизодов в электронной медицинской карте может иметь влияние.

Есть пациенты, которые почти никогда не обращаются к врачу. И, ну, когда они приходят на прием и говорят: «Дело в том, что я не очень хорошо себя чувствую», у вас возникает ощущение, что они, должно быть, больны, потому что они редко приходят, а когда они приходят, это потому, что что-то не так. (FG2 / 13)

Когда у пациента появляются диффузные симптомы, такие как боль в грудной клетке или животе, кашель и головная боль, врач, скорее всего, будет полагаться на ГФ.Это также происходит, когда у пациента появляются тревожно-депрессивные симптомы, которые могут маскировать органическое заболевание. Врачи общей практики также упоминали наличие GF, когда у пациента появляются симптомы, которые могут указывать на серьезные заболевания, такие как рак или тромбоэмболия легочной артерии, даже при отсутствии «красных флажков».

Серьезная патология, а также слегка рассеянные симптомы … Помню, как я видел двух пациентов с тромбоэмболией легочной артерии и сказал: «Как я мог исправить это иначе …?» (FG1 / 4)

По ее внешнему виду, как ее персонаж изменился за последние месяцы.Раньше она приходила одна, а теперь приходит с дочерью и мужем. Очень переживала… А у меня такое ощущение, что у нее может быть рак. (FG3 / 20)

Факторы, связанные с врачом

Врачи общей практики в нашем исследовании думали, что, хотя даже молодые врачи и стажеры имеют GF, профессиональный опыт является решающим фактором в том, чтобы иметь GF и придавать им значение. Большинство ВОП заявили, что у них были подруги с самого начала своей медицинской карьеры. Однако с годами память о прошлом опыте сделала их более чувствительными к ГФ.

Есть что-то, что зажгло свет… предыдущий опыт подобных событий или что-то напоминает вам. (FG1 / 9)

Я думаю, это годы, хотя я не уверен. На самом деле я не знаю. Когда я начинал, думаю, у меня тоже была интуиция… (FG1 / 5)

Медицинские знания также являются важным фактором. Врачи, которые знают больше, больше доверяют своим подругам. И опыт, и медицинские знания развиваются параллельно с доверием к GF.

Если вы много учитесь в 5-м классе (первый год после прохождения курса общей практики), вы можете справиться с этим. И если вы не изучаете много, что ж, с 23-летним опытом вы изучили это на пациентах, которых вы видели. В конце концов, это знания. (FG3 / 17)

Опрошенные нами врачи общей практики не думали, что пол врача имеет существенное влияние на наличие и доверие к ГФ. Вместо этого они думали, что личность врача, независимо от пола, играет более решающую роль.

Некоторые врачи более чувствительны к внутренним ощущениям, а другие менее чувствительны к внутренним ощущениям. Возможно, это связано с личностными различиями. (FG3 / 17)

Контекстно-зависимые факторы

ГФ могут появляться во время обычных консультаций или во время консультаций в нерабочее время. Врачи общей практики в нашем исследовании сообщили, что ночные консультации с большей вероятностью генерируют ГФ. Более того, консультации в ночное время в сельской местности больше связаны с ГФ.

Это не то. Кто-то, кто приходит спокойно в десять часов утра, а кто-то, кто приходит в двенадцать часов ночи… В деревнях обычно звонят ночью — беда. Они не звонят, если нет веской причины. Если они звонят вам в три часа ночи, это потому, что им действительно нужна помощь, и вы можете начать бежать. (FG2 / 11)

Врачи общей практики сообщили, что у них меньше ГФ в отделениях неотложной помощи из-за другого подхода к уходу за пациентами в этой среде.Врачи общей практики работают в отделениях неотложной помощи в Испании, и многих пациентов направляют их врачи, поэтому существует начальный «фильтр», который указывает врачу на то, что вероятность серьезного заболевания выше.

Я думаю, что в больнице гораздо меньше инстинктивных ощущений, потому что они прошли через наш «фильтр», и они попадают туда, и все остальное… Если вы добрались сюда, это потому, что подозрение уже есть, и моя работа — нести эту цепочку. (FG3 / 19)

Более того, по мере роста рабочей нагрузки терапевта становится меньше GF и становится труднее обращать на них внимание.Тем не менее, GF по-прежнему возможны, и многие врачи сообщали, что помнят, как испытывали чувство тревоги посреди перегруженного рабочего дня.

Если вы видите множество чрезвычайных ситуаций, вы двигаетесь так быстро, как только можете, и порог GF может повыситься. Некоторые вещи проходят мимо вас, и вы могли бы осознать это, если бы успокоились. Это случилось со мной, когда я видел неотложную помощь, собирался закрыть поликлинику, пять человек ждут, и внезапно с одним из них вы говорите… (FG3 / 19)

Хотя врачи общей практики в основном сосредотачиваются на личных консультациях, мы спросили их о ГФ в личных консультациях.Они сообщили, что также можно было получить GF на телефонных консультациях, особенно если они знали пациента.

Звонок от пациента, который говорит: «Я запыхался», и вы знаете, что он не запыхался. Или наоборот, просто услышав голос, вы знаете, что вам нужно увидеть пациента, потому что что-то не так. Имеет значение, если вы их знаете. (FG3 / 20)

Непрерывность помощи

Непрерывность помощи является важной характеристикой первичной медико-санитарной помощи и также влияет на ГФ.Знание пациента, социального и семейного контекста, истории болезни и отношения имеет решающее значение при посещении нового эпизода. Испанские врачи общей практики в нашем исследовании использовали знания, полученные в результате постоянного ухода, чтобы быстро определить, есть ли у пациента серьезное заболевание.

Вам повезло, что вы знали этого человека раньше. Вы их уже знаете, и как только они входят в дверь, вы начинаете получать подсказки. (FG1 / 4)

(Вы знаете) человек, который приходит и уходит, их внук, другой, вы знаете их пятнадцать лет и видите, что они не выглядят правильно.Но это потому, что вы их знаете … Это одно из преимуществ семейной медицины: преемственность. (FG3 / 17)

Последствия GF

Врачи общей практики в нашем исследовании сообщали о физических ощущениях, когда у них были GF. Они слышат звон колокольчиков, ощущают неприятный запах, связанный с ситуацией, и у них возникают плохие телесные ощущения.

Эта идея пришла мне в голову, и какое-то время у меня возникало странное ощущение тела. (FG1 / 9)

Есть люди, которые, войдя в комнату, говорят, что она пахнет новообразованием.И они до сих пор ничего не сказали. (FG1 / 4)

Врачи сообщили, что «чувство тревоги» является одним из инструментов, используемых для запуска процесса диагностики. Иногда они сомневаются и пытаются их рационализировать, но чаще всего следуют этому «чувству тревоги».

Если что-то не подходит, этот пациент отличается от другого, и поэтому меня больше беспокоит. И я пытаюсь разобраться в этом. (FG3 / 15)

Когда возникает чувство тревоги, врач чувствует, что работа сделана хорошо.Когда это не рассматривается, терапевт остается беспокойным.

Иногда у вас есть интуиция, но вы не всегда ей следуете. То есть иногда вы это делаете, и когда вы следуете им и правы, это здорово. А иногда вы этого не делаете, и у вас остается ощущение, будто… вы остались злиться. (FG1 / 9)

В этих случаях врачи общей практики пользуются своей близостью к пациенту и непрерывностью оказания помощи и стараются внимательно следить за развитием пациента.

Тогда вы начинаете искать.А если этот пациент не вернется, вы посмотрите, не было ли у него неотложной помощи. Или вы позвоните им. Я сделал это, да. Дело в том, что буквально на днях… Я сделал это… (FG1 / 5)

Чувство уверенности помогает врачам сбалансировать свои решения, занять выжидательную позицию и избежать чрезмерного использования тестов и лечения. Врачи общей практики обычно чувствовали себя комфортно, следуя своему чувству уверенности. Опять же, возможность дальнейшего контакта с пациентом является мерой безопасности.

Как вы знаете, вы можете увидеть их на следующий день или через три дня, или даже позвонить им.Вы используете это чувство уверенности, чтобы не проводить тесты, которые, по вашему мнению, неуместны. (FG1 / 2)

Значение GF

Врачи общей практики сообщили, что GF важны для определенных диагностических задач.

Я думаю, что мы всегда ценим эту интуицию. (FG1 / 6)

На самом деле врачи общей практики рассматривали ГФ, особенно чувство уверенности, как характеристику первичной медико-санитарной помощи, а не стационарной помощи. Врачи общей практики привыкли работать с высокой степенью неопределенности и стараются избегать чрезмерного тестирования, поскольку это может излишне расстроить пациента и увеличить стоимость лечения.

Мы должны так работать, потому что, если мы этого не сделаем, все сорок людей, которые входят через дверь. Если вы делаете все анализы каждый день… Так мы работаем в первичной медико-санитарной помощи. Принятие решений в зависимости от того, что вы знаете о пациенте. Сегодня они приходят в плохом состоянии… Это не имеет никакого отношения к тому, как ты работаешь в больнице, абсолютно все основано на тестах. (FG1 / 9)

Есть сомнения в диагностической точности ГФ. Как упоминалось выше, врачи общей практики обычно следят за своими подругами, но они также осознают, что их друзья могут ошибаться.Вспоминая предыдущие успехи и ошибки, есть склонность лучше помнить успехи, чем неудачи.

Эти инстинктивные чувства существуют, я верю, что они существуют. Но я не могу сказать вам, правильно ли я понял. (FG3 / 18)

Врачи общей практики, обучающие резидентов, сообщили, что было трудно объяснить ценность ГФ. Однако они также сказали, что должны попытаться рассказать жителям о ГФ. Впоследствии студенты и стажеры могут научиться уделять больше или меньше внимания своим собственным друзьям, в зависимости от их личности.Молодые врачи согласны с тем, что при обсуждении случая обычно учитываются ГФ, даже если они не упоминаются напрямую.

Я думаю, что резиденту можно помочь разработать их и применить на практике. Не учите их и не давайте им, потому что это действительно зависит от вашей личности. (FG3 / 19)

Основной способ помочь студентам и стажерам воспользоваться преимуществами своих GF — это расширить опыт GF. Тренеры общей практики рекомендуют использовать для этой цели клинические случаи.

Если вы обучаете резидента с самого начала клиническим случаям, вы увеличиваете их опыт.У вас есть знания на дне «жесткого диска», и вы используете их неосознанно. С обучением, основанным на клинических данных, вы вкладываете в него все больше и больше информации. (FG3 / 17)

Обсуждение

Испанские врачи общей практики в нашем исследовании признали существование GF в их собственных диагностических процессах. В частности, они распознали два типа GF: чувство тревоги, когда что-то не подходит пациенту; и чувство уверенности, ощущение, что ничего серьезного не произойдет. Двумя факторами, оказывающими наибольшее влияние на появление ГФ, являются непрерывность оказания помощи в отношениях между пациентом и врачом и объем профессионального опыта.В нашем исследовании врачи общей практики придавали большое значение своим ГФ и считали их важным инструментом для выполнения своих задач и даже одной из основных характеристик работы в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Врачи общей практики, с которыми мы беседовали, сказали, что ГФ нельзя обучать непосредственно во время обучения, но понятие ГФ и их значимость можно передать студентам и стажерам. Врачи общей практики чувствовали себя комфортно, рассматривая свои GF во время диагностики, но не были уверены в их точности. Таким образом, врачи рассматривали ГФ как один из доступных инструментов при принятии решения, начинать ли диагностический процесс или занять выжидательную позицию.резюмирует основные дискуссии о ГФ и о том, как факторы, связанные с появлением ГФ и придаваемое им значение, влияют на процесс диагностики.

Факторы и значение интуиции среди испанских врачей общей практики.

Мы не обнаружили влияния пола или предыдущего медицинского опыта на беседы исследованных нами врачей общей практики. Фактически, все врачи общей практики в нашем исследовании сталкивались с ГФ во время своей работы. Опытные терапевты больше доверяют своим друзьям, чем менее опытные.

Результаты нашего исследования аналогичны результатам предыдущих исследований врачей общей практики, проведенных в Нидерландах и Франции, с точки зрения признания существования ГФ и их типологии. Предыдущие качественные исследования сообщали о том, что ГФ обеспокоены (чувство тревоги) или нет (чувство уверенности) относительно прогноза пациента, даже при отсутствии объективных результатов, и о роли ГФ в том, следует ли начинать диагностический процесс. или конкретное лечение. Однако мы обнаружили небольшие отличия у испанских врачей общей практики.Испанские врачи общей практики сообщили, что с осторожностью относились к чувству уверенности, которое дает им ГФ, и, хотя обычно они следовали своим ГФ, они оставались бдительными в отношении разрешения дела. В нашем исследовании врачи относились к ощущению тревоги от ГФ больше как к пусковому механизму диагностического процесса, чем как к необходимости управления. В этом последнем аспекте они больше похожи на французских терапевтов, чем на голландских. Как отмечалось ранее, более давние традиции исследования и принятия ГФ в Нидерландах, чем во Франции и Испании, могут объяснить эти различия. ²³

Использование нами исследования в фокус-группах позволило нам выбрать врачей с характеристиками, которые мы хотели. Мы обнаружили широкий консенсус среди врачей общей практики с разным стажем работы, полом, профилем преподавания и местом проведения практики. Информационная насыщенность была достигнута быстро. Хотя наше исследование проводилось на острове Майорка, где языки испанского и каталонского сосуществуют, мы полагаем, что врачи общей практики, опрошенные в нашем исследовании, являются представителями испанских терапевтов. В большинстве практик врачи и пациенты используют оба языка.Организация врачебной практики и стажировки терапевта очень похожа по всей Испании. На Майорке нет медицинской школы, поэтому все врачи, работающие на Майорке, изучали медицину в других местах Испании и имеют ту же медицинскую культуру, что и жители материковой Испании. Врачи общей практики, с которыми мы беседовали, и в целом врачи общей практики, работающие в отделении первичной медицинской помощи Майорки, родились и выросли почти во всех регионах Испании и испаноязычных странах Южной Америки.

В условиях первичной медико-санитарной помощи много неопределенностей, и часто требуются быстрые решения.Эти решения должны уравновешивать опасения по поводу результатов лечения пациентов с отказом от ненужных и дорогостоящих анализов и лечения. Таким образом, опытные врачи общей практики могут использовать свои GF как инструмент, чтобы справиться с множеством различных ситуаций, которые имеют множество возможных результатов и решений. Что касается вопроса об обучении ГФ, врачи общей практики в нашем исследовании сообщили, что для студентов и резидентов важно ознакомиться с использованием ГФ в клинической практике. Чтобы повысить их квалификацию и разработать более точные GF, могут использоваться такие методы, как клинические случаи и сценарии, как рекомендовано в литературе по обучению интуиции и опыту в медицинской подготовке. ³⁰

Результаты этого исследования предполагают наличие GF у испанских врачей, и наши результаты согласуются с исследованиями врачей из других стран Европы. Дальнейшие исследования GF врачей в Испании должны быть направлены на оценку их диагностической точности. Поскольку испанские врачи общей практики имеют GF, аналогичную голландской концепции, из которой исходит анкета Gut Feeling Questionnaire, мы можем перейти к переводу и лингвистической проверке анкеты Gut Feeling на испанский язык и использовать ее для определения наличия и точности GF.В нескольких количественных исследованиях, проведенных в отношении подозрений врачей общей практики на рак или серьезное заболевание после консультации, отрицательная прогностическая ценность подозрения была высокой, а прогностическая ценность положительного результата была умеренной, но они были сопоставимы с прогностической ценностью основных красных флажков. симптомы. ¹⁵ Как только мы узнаем диагностическую точность GF, можно будет разработать и оценить стратегии обучения.

Заключение

Испанские врачи общей практики в нашем исследовании признали наличие GF во время диагностического процесса.Было два основных типа GF: чувство уверенности и чувство тревоги. Первый из них более распространен, но оба они полезны для различения пациентов по степени тяжести заболевания, что является важной целью в первичной медико-санитарной помощи. Врачи сообщили, что клинический опыт, продолжительность взаимоотношений с пациентом и частота контактов с пациентом были основными факторами, связанными с распознаванием GF.

Благодарности

Авторы благодарны врачам общей практики, которые сформировали фокус-группы, и медицинским центрам, которые разрешили использовать свои помещения.

Сноски

Twitter: Follow Bernardino Oliva @c_c_baxter

Авторы: Исследование было задумано и разработано BO, SM и ME при поддержке ES. Фокус-группы были организованы БО, СМ и МЭ. BO, SM и CG провели анализ. BO руководил написанием под руководством SM и ME, с дополнительными комментариями от ES. Все авторы прочитали и одобрили окончательную рукопись.

Финансирование: Эта работа была поддержана грантом Департамента первичной медицинской помощи Майорки PI004 / 16.Он также получил финансовую поддержку от Сети по профилактике и укреплению здоровья в первичной медико-санитарной помощи (redIAPP, RD12 / 0005/0011), софинансируемой фондами Европейского фонда регионального развития Европейского союза и Институтом здоровья Карлоса III Министерства экономики и конкурентоспособности.

Конкурирующие интересы: Не заявлены.

Одобрение этики: Исследование было оценено и одобрено Исследовательским комитетом Департамента первичной медицинской помощи Майорки.

Провенанс и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; внешняя экспертная оценка.

Заявление о совместном использовании данных: Полные стенограммы фокус-групп и цитаты, а также разрешение на исследование можно получить по электронной почте у соответствующего автора.

Ссылки

Сообщение о доступных в продаже диагностических тестах

Национальные программы NTD и сотрудничающие партнеры должны отслеживать прогресс в достижении целей Дорожной карты ВОЗ по NTD. В каждой стране есть стратегический или генеральный план с конкретными целями и действиями по достижению целей контроля и ликвидации, а также для измерения достижений с помощью конкретных показателей охвата и заражения.

Как распространенность, так и интенсивность инфекции являются ключевыми показателями, используемыми странами для мониторинга и оценки вмешательств, а также для отслеживания прогресса на пути к контролю или ликвидации болезни.Странам нужны чувствительные диагностические инструменты, которые доступны по цене и могут использоваться в условиях ограниченных ресурсов. Поэтому очень важно собрать информацию о доступных в настоящее время диагностических тестах. Во-первых, чтобы узнать, какие инструменты доступны и в каком контексте они могут быть использованы, чтобы национальные программы могли иметь правильный диагностический инструмент для достижения своих целей. Во-вторых, выявить диагностические пробелы и требования к программам по шистосомозу, переходящим от борьбы с болезнями к ликвидации как проблемы общественного здравоохранения, а также для надзора за шистосомозом после прерывания передачи.Наконец, существует потребность в дальнейшей стандартизации диагностических тестов и их результатов, чтобы повысить прозрачность собранных данных и улучшить сопоставимость обследований или результатов различных программ вмешательства.

Диагностический рабочий поток Глобального альянса по шистосомозу (GSA) собрал информацию о коммерчески доступных диагностических тестах на шистосомоз, чтобы сделать эту информацию доступной для министерств здравоохранения, политиков, исследователей шистосомоза и других заинтересованных сторон *.Основное внимание уделяется регионам, эндемичным по шистосомам, но результат также может облегчить принятие решений о том, как улучшить рабочий процесс диагностики завозных случаев шистосомоза в неэндемичных условиях. Лучший диагностический инструмент будет зависеть от различных факторов, таких как условия, в которых он будет использоваться, вид шистосомы, который будет обнаружен, а также цель или стратегия программы. Более высокая чувствительность и специфичность потребуются при продвижении к целям ликвидации или при диагностике возвращающихся путешественников в неэндемичных районах, обычно выявляющих инфекции низкой интенсивности.Однако, когда целью является достижение контроля за заболеваемостью, основное внимание, вероятно, будет уделяться простоте использования и низкой стоимости для использования в качестве теста в месте оказания помощи / в точке необходимости. В этом случае идеальный диагностический тест будет соответствовать критериям ОБЕСПЕЧИВАЕМЫМ ВОЗ (доступный, чувствительный, специфический, удобный, быстрый и надежный, без оборудования и доставляемый конечным пользователям).

В следующих таблицах (таблицы 1a, 1b и 1c) перечислены имеющиеся в настоящее время средства диагностики. Не все рекомендованы ВОЗ или GSA. К диагностическим методам, которые в настоящее время рекомендуются ВОЗ, относятся методы микроскопии — Като-Кац (KK) на образцах фекалий для диагностики кишечного шистосомоза и фильтрация мочи (UF) для урогенитального шистосомоза.Эти методы хоть и специфичны, но не обладают чувствительностью. Кроме того, в районах передачи S. mansoni ВОЗ также рекомендует тест на месте, основанный на обнаружении циркулирующего катодного антигена (POC-CCA). Хотя циркулирующие антигены шистосомы отражают наличие жизнеспособных червей (текущая инфекция), специфические антитела не могут отличить прошлые и / или настоящие инфекции. Следовательно, тесты на обнаружение антител не подходят для выявления текущих инфекций. В рабочем потоке диагностики GSA мы надеемся обновить этот список по мере появления новых диагностических средств.Пожалуйста, свяжитесь с офисом GSA для комментариев, обновлений или дополнительной информации.

* Таблица не является списком рекомендуемых тестов или списком тестов, которые будут использоваться заинтересованными сторонами, это всего лишь информационная часть, объединяющая то, что в настоящее время коммерчески доступно. Следует связаться с производителями, чтобы узнать о предполагаемом и подходящем использовании, а также получить подробную информацию о методологии, логистике, стоимости и безопасности. Поскольку свойства диагностического теста зависят от процедур, выполняемых на месте, и характеристик эндемичности, важно следовать диагностическим протоколам, указанным поставщиком, а также выполнять надлежащую проверку теста в ваших собственных настройках.При необходимости рекомендуется участие во внешней схеме оценки качества. Эта информация была собрана путем консультаций с рядом заинтересованных сторон и обращения к производителям за дополнительной информацией. Отсутствие информации связано с тем, что ее было нелегко получить и / или производители не ответили на запросы о дополнительной информации. GSA, его члены и партнеры не несут ответственности за неверную информацию, неадекватные или отрицательные результаты использования этих диагностических тестов.