Острый гнойный перфоративный средний отит: 404 — Категория не найдена

Острый гнойный отит. Лечение | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Под острым гнойным средним отитом понимают воспаление слизистой оболочки барабанной полости.

Причиной острого гнойного среднего отита является попадание инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой) в среднее ухо. Обычно источником инфекции является полость носа и носоглотки. Отит является осложнением инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ, грипп, ангина, гайморит и др.). Инфекция в этом случае распространяется через слуховую трубу. Инфекция может попадать через повреждение барабанной перепонки (травматический путь) или с током крови (гематогенный путь).

По глубине поражения отит делят на:

• Мезотимпанит — в воспалительный процесс вовлекается только слизистая оболочка барабанной полости. Такой отит протекает легко, лечение гнойного отита в данном случае консервативное.
• Эпитимпанит — в воспалительный процесс вовлекается костная ткань. Такой гнойный отит опасен осложнениями, лечение во многих случаях требуется оперативное.

Симптомы

Для острого гнойного среднего отита характерна стадийность течения.

1. Первая стадия — доперфоративная. Появляется боль в ухе, повышение температуры, озноб, нарушение слуха, шум в ухе. При отоскопии выявляется гиперемия барабанной перепонки. Для этой стадии характерно катаральное воспаление. Если не проводить адекватное консервативную терапию, может развиться гнойный отит, лечение которого часто требует хирургического вмешательства.
2. Вторая стадия — перфоративная. На этой стадии возникает перфорация (отверстие) барабанной перепонки. Из уха появляются слизисто-гнойные выделения, улучшается самочувствие, снижается температура тела.
3. Третья стадия — репаративная. Количество гноя уменьшается, происходит рубцевание перфорации, восстанавливается слух.

Лечение гнойного отита

В доперфоративной стадии для улучшения дренажной функции слуховой трубы назначают сосудосуживающие капли в нос. Обезболивающий эффект оказывают осмотически активные ушные капли, а также капли, содержащие анальгетики.

Обязательно проведение антибактериальной терапии (антибиотики).

Одним из важных методов лечения гнойного отита является катетеризация слуховой трубы. Катетер выполняет дренажную функцию, через катетер проводят продувание слуховой трубы, а также введение лекарственных препаратов.

При появлении признаков раздражения внутреннего уха и мозговых оболочек (головокружение, тошнота), когда прогрессирует гнойный отит, лечение должно быть экстренным: выполнение парацентеза — прокола барабанной перепонки. В перфоративной стадии продолжают лечение антибиотиками, антигистаминными препаратами, сосудосуживающими каплями в нос, назначают физиотерапевтические процедуры.

Если развился гнойный отит, лечение в ряде случает невозможно без хирургического вмешательства. Цель операции — создание эвакуация гноя, удаление измененных тканей. Такие операции отличаются технической сложностью выполнения и должны проводиться в условиях стационара.

Наша клиника располагает необходимым оснащением и огромным опытом лечения гнойного отита, высококвалифицированные специалисты окажут Вам помощь с применением современных и высокотехнологичных методик на любых стадиях процесса.

Острый средний отит: диагностика, лечение заболевания

Острый средний отит (ОСО) это воспалительный процесс среднего уха, часто сопутствующий инфекциям верхних дыхательных путей.

ОСО преимущественно диагностируется у детей в возрасте между 3-мя месяцами и 3-мя годами. С 5-ти летнего возраста вероятность заболевания резко уменьшается. Связано это с особенностями евстахиевой трубы, которая в малом возрасте еще недоразвита, лежит почти горизонтально и хуже закрывается из-за недоразвитости соответствующих мышц.

ОСО может иметь вирусное, бактериальное или смешанное происхождение. Вызвать воспаление могут бактерии Streptococcus pneumoniae или Haemophilus influenza – в 50-60%случаев. Moraxella catarrhalis, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus возбудителями являются реже.

Из вирусов-возбудителей острого отита среднего уха можно назвать респираторный синцитиальный вирус, пикорновирус, коронавирус и вирус гриппа.

Диагностика

У взрослых и детей, старше двух лет ОСО можно определить по следующим симптомам:

• появляются боли в ухе
• ухудшается слух
• реже больного лихорадит
• в случае само перфорации наблюдаются гнойные выделения
• беспокоит головная боль
• нарушается сон
• ухудшается аппетит
• наблюдаются диарея и тошнота

У маленьких детей может наблюдаться повышение температуры тела до 40 °С, повышенное беспокойство.

При осмотре оториноларинголог наблюдает выпуклость барабанной перепонки, Ограниченность ее подвижности, помутнения, покраснения, наличие жидкости, иногда гнойной.

Стадии острого среднего отита

Стадий течения острого среднего отита может быть 3:

• Доперфоративная стадия – воспаление развивается в области среднего уха (от 3 до 4-х дней). Негнойный отит.
• Перфоративная стадия – начинается с прободения барабанной перепонки вследствие скопления большого количества экссудата и характеризуется истечением гноя и снижением симптоматики (от 5 до 7 дней). Это – так называемый острый средний гнойный отит.
• Репаративная стадия – фиксируется с окончания гноетечения, характеризуется еще большим ослаблением симптоматики.
• Осложнения ОСО – не частое явление. Среди прочего можно перечислить: мастоидит, петрозит, лабиринтит – воспаления близлежащих к среднему уху тканей. Еще реже воспалительный процесс может перейти на внутричерепную область. Тогда могут развиться менингит, абсцесс, тромбоз. В этом случае процесс лечения сильно затрудняется и усложняется.

Рецидивирующий ОСО

О рецидивирующем остром отите среднего уха можно говорить, если диагноз ставится более 2-х раз в полгода. В этом случае больному показано дополнительное обследование для своевременного обнаружения воспаления в области носоглотки. Выдает направление лечащий лор-врач на контрастную магнитно-резонансную томографию.

Лечение острого среднего отита

Чтобы облегчить боль, прописываются нестероидные противовоспалительные препараты.

Поскольку вирусы становятся причиной развития ОСО не так часто, для принятия решения о назначении антибиотиков, детей старше 2-х лет предварительно наблюдают несколько дней.

Профилактика острого среднего отита

 

Лучшей профилактикой ОСО у детей является грудное вскармливание. Именно оно формирует первичный иммунитет у младенца, не допуская развития патогенной микрофлоры.

 

Снизить риск заболевания помогают своевременные прививки от пневмококка, гемофильной палочки и от гриппа. Это доказывает постепенное снижение детской заболеваемости в Европе на фоне массовой вакцинации.

В некоторых случаях может быть показано удаление аденоидов при гипертрофии последних.

Имеет смысл также не допускать курения в помещении, где находится грудничок.

симптомы, причины, факторы риска, диагностика и лечение в медицинских центрах «К+31

Симптомы отита

Существует ряд признаков отита, которые могут свидетельствовать о возникновении заболевания: ухудшение слуха, болевые ощущения и гнойные или гнилостные выделения из ушной раковины, повышение температуры тела, головная боль, тошнота, рвота.

Стоит рассматривать несколько симптомов в комплексе. Отдельно слабая боль может говорить не об отите, а, к примеру, о заболевании зубов.

Симптомы отита у грудничка распознать сложнее. Если голодный ребенок неожиданно прекращает сосать грудь или бутылочку, начинает вертеть головой и плакать, возможно, процесс доставляет ему болезненные ощущения. Кроме этого, у малыша поднимается температура, может возникнуть рвота, при нажатии на козелок ребенок начнет вырываться и плакать. Все это может говорить об отите.

Наружный ограниченный отит

Наружный отит характеризуют:

• Сильный зуд в ухе и слуховом канале.
• Болезненные ощущения, которые нарастают при жевании и могут отдавать в затылочную область, челюсти, а также захватывать ту половину головы, на стороне, где возник отит.
• Снижение слуха.

Наружный разлитой (диффузный) отит

Диффузный наружный отит, при котором воспалительный процесс, происходит в области наружного слухового прохода, имеет ряд характерных симптомов:

• Сильный зуд в области наружного слухового канала.
• Гнойные выделения.
• Болезненные ощущения при надавливании на козелок.
• Покраснение и припухлость в районе перепончато-хрящевой области слухового канала.

При осмотре, перепонка покрыта эпидермисом.

Средний катаральный отит

При среднем катаральном отите воспалительный процесс обычно распространяется со слизистой оболочки носоглотки на слуховую трубку, в результате чего ее просвет существенно уменьшается или полностью перекрывается. Это, в свою очередь, приводит к втяжению барабанной перепонки и образованию выпота.

Заболевание имеет следующие симптомы:

• Шум и заложенность в ушах.
• Ухудшение слуха.
• Тяжесть в голове.
• Незначительные болезненные ощущения, покалывания.

Может возникнуть ощущение, будто в ухе вода. Температура если и повышается, то незначительно.

Средний серозный (экссудативный) отит

Средний серозный экссудативный отит может проходить без признаков воспаления и характеризоваться только жидкостью, скапливающейся в полости среднего уха.

Симптомами заболевания являются:

• Снижение слуха.
• Ощущение пациентом заложенности в ушах.
• Затрудненное дыхание и заложенность носа.
• Боли незначительные и носят кратковременный характер.

Неправильное и несвоевременное лечение данного заболевания может в конечном итоге привести к адгезивному отиту, от которого избавиться гораздо сложнее.

Средний гнойный отит

Средний гнойный отит – это воспалительный процесс слизистой оболочки барабанной полости, который характеризуют следующие симптомы:

• Боль в ухе и при пальпации сосцевидного отростка.
• Снижение или полное исчезновение слуха.
• Шум и заложенность в ушах.
• Повышение у пациента температуры тела до 38-39 градусов.
• Возможны гноетечения, иногда с примесью кровяных выделений.

Внутренний отит (лабиринтит)

Внутренний отит – это достаточно серьезное, но при этом редкое заболевание.

Воспалительный процесс в тканях имеет бактериальную природу и имеет следующие признаки:

• Ухудшение слуха, в редких случаях — полная его потеря.
• Шум.
• Тошнота, рвота.
• Потливость.
• Головокружение.
• Признаки частичного паралича нерва лица.
• Нарушение равновесия.
• Перебои в работе сердца.
• Бледность кожи.

Формы

Заболевание имеет несколько форм, чье течение и симптомы могут разниться. Существует наружный отит, средний и внутренний, который еще называют «лабиринтитом».

Наружный отит

При наружном отите происходит воспалительный процесс в области наружного слухового канала. Он может быть диффузным или ограниченным. Чаще всего встречается диффузный вид заболевания.

При таком заболевании чаще всего воспаляется не только слуховой проход, но и наружное ухо, барабанная перепонка, ушная раковина. Лечение отита наружного уха требует постоянного контроля грамотного специалиста, в противном случае оно может повлечь за собой более серьезные последствия для здоровья.

Средний отит

Наиболее распространенный средний отит имеет несколько вариантов течения и чаще всего сопровождается осложнениями. При таком заболевании воспаление происходит в полости барабанной перепонки.

Средний может быть:

• гнойным;
• катаральным;
• в острой фазе;
• хроническим;
• перфоративным;
• неперфоративным.

В запущенных стадиях хронический отит может привести к: менингиту, мастоидиту, абсцессу мозга.

Внутренний отит (лабиринтит)

Лабиринит может иметь ограниченный или диффузный характер. Заболевание протекает в острой форме и хронической, которая, в свою очередь, бывает латентной и явной.

В зависимости от того, каким образом инфекция попала в среднее ухо, заболевание бывает:

• гематогенным;
• тимпаногенным;
• травматическим;
• менингогенным.

Кроме этого, выделяют три формы заболевания:

• гнойную;
• сегозную;
• некротическую (одну из самых опасных).

Чаще всего медиками диагностируется тимпаногенный ограниченный серозный внутренний отит.

Диагностика

Самостоятельно диагностировать отит не представляется возможным. Точный диагноз может поставить только специалист после проведения необходимых исследований.

Ухо осматривается при помощи отоскопа. Данный прибор позволяет заметить любые сокращения барабанной перепонки.

Кроме этого, иногда для диагностики применяется тимпанометрия. Метод позволяет определить присутствует ли жидкость в среднем ухе, а также обнаружить наличие препятствия в евстахиевой трубе.

Иногда специалист прибегает к анализу жидкости среднего уха.

Также для диагностики используется рефлектометрия. Этот метод способен измерить отраженный звук.

У детей

Чаще всего отит у ребенка сопровождается другими заболеваниями, поэтому при первых симптомах, ребенка следует показать специалисту, который проведет полное отоларингологическое исследование.

Детей осматривают при помощи специального прибора – отоскопа. Нередко берется на анализ экссудат для проведения развернутого бактериологического исследования.

Иногда ребенка направляют на рентгенологическое исследование височной области.

В случае если заболевание рецидивирует или перешло в хроническую форму, требуется исследование слуха при помощи аудиометрии, а также проверяется слуховая труба на проходимость.

У взрослых

Диагностировать отит у взрослого гораздо проще, нежели у ребенка. Медиками собираются и анализируются жалобы пациента, производится осмотр ушной раковины при помощи отоскопа. В случае перехода заболевания в хроническую форму, назначается бактериологический посев слизи на флору и чувствительность ее к антибиотикам.

Если заболевание не уходит, а симптомы отита у взрослых нарастают, назначается компьютерная томография.

У беременных

Отит при беременности диагностируют стандартными способами. Исключением может быть только томография. Дополнительно пациенту назначается проверка слуха, а также мазок из ушной раковины.

Лечение отита

Так как заболевание может иметь неприятные и даже опасные последствия, лечить его можно только под контролем специалистов, которые назначат все необходимые исследования, а также назначат адекватное лечение.

Медицинский центр «Клиника К+31» обладает всем необходимым для качественной диагностики оборудованием. Наши специалисты имеют многолетний опыт лечения подобных заболеваний, который позволяет свести риск осложнений до минимума. Это касается как одностороннего, так и двустороннего отита, в любых формах и видах.

Профилактика отита

Однако любое заболевание лучше предупредить, нежели потом лечить. В первую очередь, чтобы не допустить отит, необходима правильная гигиена ушной раковины.

Детям до года запрещено находиться на сквозняке без головного убора. Запрещено чистить уши ребенку при помощи глубоко проникающих в слуховой проход предметов.

ЛОР заболевания необходимо лечить своевременно и под контролем врача.

ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ | #08/03

Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?

Какие стадии острого отита выделяют?

Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?

Что можно считать критерием выздоровления при остром отите?

Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.

По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].

Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости. Это возможно при острых респираторных, острых инфекционных заболеваниях, а также при гриппе. Распространение инфекции из верхних дыхательных путей на слизистую оболочку слуховой трубы может привести к нарушению ее проходимости, прежде всего в области глоточного устья. Причиной тубоотита могут быть также резкие перепады атмосферного давления при подъеме и спуске самолета (аэроотит), при погружении и всплытии водолазов и подводников (мареотит).

Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.

Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии. При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.

Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.

Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.), при опухоли носоглотки.

На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.

На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.

В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.

Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.

Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению. Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.

Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая. Слух исследуется с помощью камертонов и аудиометрии.

Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.

Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.

Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S. pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus или ассоциации микроорганизмов. Вирусные отиты наблюдаются преимущественно при эпидемиях вирусных заболеваний.

Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.

Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу. Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.

По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.

По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита. В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.

Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.

Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой. Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.

При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса. Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.

Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.

Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.

Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.

Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами. Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.

Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.

При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.

Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.

Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др. Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.

При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней. Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.

Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.

Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).

В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.

При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.

Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.

Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.

Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.

Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.

Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней. Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].

С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.

Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса. Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.

Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).

При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену. Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.

Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.

При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы. В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.

После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.

Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются. Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.

Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.

Литература.

1. Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
2. Левина Ю. В., Лучихин Л. А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37.
3. Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373.
4. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408.
5. Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
6. Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213.

Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Врачебная конференция на тему: «Острый средний отит»

       Врачебная конференция на тему: «Острый средний отит»

                                   21 сентября 2016 года в ОАО «Клинико-диагностическом центр
                                      «Евромедсервис» проведена врачебная конференция на тему:                                                                                          

                                            «Острый средний отит»

                                        Докладчик: врач-оториноларинголог Сенькин Ф. В.

Краткое содержание доклада: острый средний отит – это остро возникшее воспаление в среднем ухе.

   Среднее ухо представляет собой небольшое пространство (барабанная полость) внутри височной кости, которое отделено от слухового прохода барабанной перепонкой и сообщается с носоглоткой посредством слуховой трубы. В нем располагаются слуховые косточки – молоточек, наковальня и стремечко.

    Сопровождается острый средний отит болью в пораженном ухе, заложенностью, снижением слуха (тугоухостью), а также, возможно, выделениями из уха.

    Различают катаральный, гнойный, экссудативный и посттравматический острый средний отит.

   При катаральном отите отмечается боль, заложенность в ухе и снижение слуха, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Развитие гнойного отита (до возникновения повреждения барабанной перепонки – перфорации) проявляется нестерпимой болью в ухе, значительным повышением температуры тела; заложенность уха и снижение слуха усиливаются. После образования перфорации барабанной перепонки начинается гноетечение из пораженного уха. При этом боль может несколько уменьшится, температура тела, как правило, немного снижается, заложенность уха и тугоухость сохраняются.

   Экссудативный (серозный) средний отит характеризуется образованием большого количества жидкости в полости среднего уха. При этом возникает чувство заложенности уха и тугоухость. Боль в ухе и повышение температуры тела для этого вида отита нехарактерны.

   Посттравматический средний отит возникает в результате повреждения барабанной перепонки (вплоть до образования перфорации) инородным телом, например, «ушной палочкой» или резким ударом в область уха. Может сопровождаться небольшим количеством кровянистых выделений из уха, болью и звоном в ухе, тугоухостью.  

    При лечении острого среднего отита применяется антибактериальная и местная противовоспалительная терапия. В ряде случаев показана госпитализация.  

  ОАО «КДЦ «Евромедсервис» оснащен оборудованием для диагностики различных заболеваний уха и располагает возможностями для консервативного лечения острых воспалительных заболеваний уха. Диагностические исследования и лечебные процедуры осуществляются квалифицированными специалистами. 

Медикаментозная терапия заболеваний уха | Remedium.ru

Наибольшая частота обращений к отоларингологу в амбулаторно-поликлинической практике – это пациенты с острыми наружными и средними отитами, острыми евстахеитами.

Основные симптомы заболеваний наружного и среднего уха – это чувство заложенности в ухе, которое может сопровождаться болью: от едва ощутимой до нестерпимой. Заложенность уха без болевого синдрома в основном бывает связана с воспалением слуховой трубы (евстахеитом). При наружном отите в большинстве случаев отмечается болевой синдром, который обычно возникает при жевании и надавливании на козелок. Острый евстахеит может стать причиной развития острого гнойного среднего отита. На стадии острого евстахеита средний отит проявляется чувством заложенности ушей и соответствующей отоскопической картиной. Ранняя диагностика и лечение могут купировать заболевание на этой стадии. При дальнейшем развитии процесса и вовлечении в него барабанной полости появляется болевой синдром, не связанный с движением нижней челюсти и надавливанием на козелок.

Необходимо помнить и о том, что боль в ухе может быть спровоцирована иными процессами. Чаще всего это неврит тройничного нерва, заболевания зубочелюстной системы, остеохондроз шейного отдела позвоночника и др. Боль в этих случаях, как правило, имеет распространенный характер.

На основании всего вышесказанного следует акцентировать внимание клиента аптеки на том, что любая подобная симптоматика со стороны уха требует консультации отоларинголога. Самолечение может сводиться лишь к временной симптоматической терапии до обращения к специалисту.

При наружном отите инфекционный процесс локализуется в наружном слуховом проходе. Он может быть ограниченным (фурункул наружного слухового прохода) или диффузным. В большинстве случаев местная терапия оказывает достаточно хороший эффект при адекватном выборе препарата. Диффузные наружные отиты, вызванные бактериальной флорой, хорошо поддаются лечению при применении комплексных капель, содержащих антибиотик группы аминогликозидов, и гормон: Софрадекс, Отофа, Полидекса и др. Они вызывают гибель микроорганизмов, уменьшают отек и болевой синдром. Некоторые из таких капель содержат лидокаин (Отипакс, Анауран). Содержание в данных препаратах антибиотика из группы аминогликозидов делает их потенциально опасными по развитию ототоксического эффекта – медикаментозного поражения слухового нерва с дальнейшим развитием глухоты. Это возможно при перфорации барабанной перепонки и попадании препарата в барабанную полость. Гноетечение из уха может свидетельствовать о дефекте барабанной перепонки, что является противопоказанием для применения таких капель. Противопоказаны эти препараты и при хронических средних отитах.

Так как во многих случаях при заболевании наблюдается грибковая инфекция, целесообразно использовать и препараты с антигрибковым эффектом. Таковым на сегодняшний день является Кандибиотик. Для превентивного лечения он наиболее уместен.

В последнее время большое распространение получило грибковое поражение наружного и среднего уха – отомикоз. Основными симптомами заболевания являются заложенность уха, зуд, умеренные болевые ощущения. Могут быть выделения из уха. Диагноз ставится на основании жалоб, отоскопической картины и мазка из уха. Применение капель, содержащих антибиотик и гормон, может усугубить процесс. В лечении используются специфические противогрибковые препараты для местного применения: Клотримазол и Нитрофунгин.

Если ситуация на доврачебном этапе не совсем ясна, то наиболее оправданным и рациональным является применение ушных капель, в состав которых входят НПВС: Отинум и Отипакс. Они обладают выраженным противовоспалительным действием и эффективны как при наружном, так и при среднем отите. Их применение наиболее оправданно при бесперфоративных средних отитах: антибактериальный компонент комбинированных капель не проникает через барабанную перепонку, а гормон может маскировать текущий воспалительный процесс или возникающие осложнения. При наличии перфорации барабанной перепонки от применения НПВС также следует воздержаться: наличие в их составе спиртовой основы может вызвать сильное раздражающее действие с болевым синдромом. Производители указывают и на возможность развития глухоты при попадании их в барабанную полость.

При перфоративных отитах используются такие капли, как Ципромед и Нормакс, содержащие антибиотик группы фторхинолонов. Они не обладают раздражающим и ототоксическим эффектами. Однако необходимо помнить, что эти препараты не заменяют системную антибактериальную терапию. В подобной ситуации показано транстимпанальное нагнетание антисептических препаратов (мирамистин 1:2, диоксидин 0,5%, октенисепт 1:8) транстимпанально: раствор вводится в слуховой проход с последующим надавливанием на козелок. Антисептики показаны и при наружных отитах, и при отомикозах, и при хронических отитах. Поэтому именно их совершенно оправданно и безбоязненно можно рекомендовать как на доврачебном этапе, так и в процессе лечения после уточнения диагноза.

При острых гнойных отитах большое значение приобретает муколитическая и мукокинетическая терапия. С целью скорейшего оттока содержимого из барабанной полости применяются такие препараты, как Эреспал, Геломиртол, Синупрет. К тому же они, особенно Эреспал, оказывают противовоспалительное действие.

При средних отитах важным составным компонентом лечения является восстановление проходимости слуховой трубы. Это достигается за счет применения уже упомянутых антигистаминных средств, а также интраназальных деконгестантов (Отривин, Тизин, Називин и др.). Системным препаратом подобного действия можно назвать Ринопронт. Выраженным противоотечным эффектом обладают препараты кальция.

Патогенетически оправданным является применение антигистаминных препаратов. Их применение особо показано при острых евстахеитах для достижения противоотечного эффекта.

Противовоспалительную терапию проводят с помощью системных НПВС (при отсутствии противопоказаний). Наиболее уместно применение Нимесулида и его аналогов (Нимесила, Найза). Они в меньшей степени раздражают ЖКТ и могут быть рекомендованы даже пациентам с хроническими гастродуоденитами. При выраженном болевом синдроме может быть использован Кетанов. Противовоспалительным действием обладает и гомеопатический препарат Энгистол.

В комплексном лечении отитов целесообразно применять различные иммуномодулирующие препараты (при отсутствии противопоказаний). Хорошо зарекомендовал себя отечественный иммуностимулятор Полиоксидоний, обладающий также противовоспалительной и антиоксидантной активностью. Разрешение гнойно-воспалительных процессов на фоне его применения происходит гораздо быстрее.

Стимулирующим эффектом обладают и поливитаминные комплексы в лечебной дозе. «Супрадин», «Дуовит», «Витрум» и пр. могут применяться до 2-3 раз в день недельным курсом.

В последнее время все большее внимание уделяется антиоксидантной терапии при острых и хронических воспалительных процессах. Практически проверено, что они сокращают сроки выздоровления в среднем на 3-5 дней. Такое дополнение к терапии уместно не только в остром периоде, но и в дальнейшем, общем курсом до 1 месяца.

Принципы лечения острого среднего отита в современных условиях

Авторы: А.И. Крюков, д.м.н., профессор; А.Б. Туровский, к.м.н.; ГУЗ МНПЦ оториноларингологии КЗМ, г. Москва

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев. Течение острого среднего отита зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств. При ОСО довольно высока вероятность развития внутричерепных осложнений, лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса. ОСО занимает второе место в генезе осложнений среди всех заболеваний уха.
Ключевую роль в этиопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха – опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний, в свою очередь, инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный – через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный – ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо. Наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь – гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).
Микробиологическая диагностика средних отитов основана на бактериологическом исследовании содержимого среднего уха, полученного при тимпаноцентезе или тимпанопункции. Косвенно о возбудителе можно судить на основании бактериологического исследования содержимого носоглотки.
ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. В наши дни дискутабельна роль внутриклеточных возбудителей, таких как С. pneumoniae (рис. 1).
Основными возбудителями ОСО более чем в 80% случаев являются S. pneumoniae и нетипируемые штаммы Н. influenzae, реже – М. catarrhalis. Причем необходимо отметить: более 34% штаммов Н. influenzae и 70% М. catarrhalis продуцируют β-лактамазу – фермент, расщепляющий β-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается БГСА (S. pyogenes), S. aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов. На долю вирусов приходится около 6% всех случаев острого среднего отита. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.
Существенной составляющей этиогенеза ОСО является фактор антибиотикорезистентности бактерий-возбудителей.
Проблема резистентности S. pneumoniae к антибиотикам существует во всем мире. Устойчивость к наиболее часто используемым β-лактамным препаратам связана с изменением пенициллинсвязывающих ферментов, играющих основную роль в синтезе микробной стенки. Причем с клинической точки зрения важным является разграничение резистентности к пенициллину низкого (МПК = 0,1-1,0 г/л) и высокого (МПК > 2 г/л) уровней.
В США и Европе было проведено множество работ по исследованию резистентности S. pneumoniae к антибиотикам при остром среднем отите. Так, в США число резистентных штаммов составило от 20 до 40%, причем 25-50% из них имели высокий уровень резистентности.
Впервые продукция β-лактамаз штаммами Н. influenzae была описана в 1970-е годы. С начала 1970-х годов в США число резистентных штамов колеблется от 15 до 40%. Количество резистентных к амоксициллину (ампициллину) штаммов Н. influenzae, не продуцирующих β-лактамазы, в большинстве европейских и российских центров не превышает 5%.

Диагностика
Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако нам представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха (табл. 1).
I. Стадия острого евстахиита, когда мы имеем дело лишь с воспалением слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней. Это, безусловно, не может не сказаться на состоянии и функциях среднего уха. Прежде всего имеет место снижение давления в барабанной и других полостях уха за счет поглощения воздуха слизистой оболочкой и отсутствие или ограничение поступления воздуха через слуховую трубу. В связи с этим пациент отмечает ощущение заложенности и шум в ухе, аутофонию (начальные проявления кондуктивной тугоухости). При камертональном исследовании слуха выявляются латерализация звука в опыте Вебера в сторону больного уха, отрицательный характер опытов Ринне, Бинга и Федериче на стороне патологии. Отоскопически определяется лишь втяжение барабанной перепонки. На этой стадии общее состояние больного не меняется, температура тела остается нормальной, если речь не идет об ОРВИ или гриппе, явившихся причиной заболевания.
II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавливания болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т. д. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая обозревается при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.
V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.

Лечение
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях острого среднего отита придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды – эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т. д.).
Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т. д., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы (рис. 2). В противном случае, возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
В настоящее время принято назначать следующие фармпрепараты для лечения острого среднего отита.
1. Обезболивающие перорально: парацетамол или ибупрофен.
2. Сосудосуживающие капли в нос (с осторожностью).
3. Антибиотик.
Считаются малоэффективными:
– противоотечная терапия перорально – ни одного доказательства их эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты;
– муколитики перорально по тем же причинам.
К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель (табл. 2). Капли, содержащие салицилаты, гормональные вещества и местные анестетики, применимы при II и III стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько-нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и др.), особенно при перфоративном среднем отите. Некоторые капли, содержащие антибиотики, представлены в таблице 2.
Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.
На стадии острого евстахиита (I стадия) мы проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.
Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительной анемизации и анестезии. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после адренализации в последующем развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что затрудняет функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой – непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05 или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Politzer мы категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.
Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.
При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) мы также проводим катетеризацию слуховой трубы по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс оставляем в ухе на 24 часа. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, обладающие сосудосуживающим или вяжущим действием.
III стадия воспаления в среднем ухе – стадия острого гнойного доперфоративного воспаления – обязывает нас избрать стадийную тактику лечения. Первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, мы можем убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае если имеется эффект, мы проводим лечение, аналогичное при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез мы проводим по общепринятой методике, предварительно выполнив интрамеатальную анестезию с использованием 1,0 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные аналгетики типа солпадеина, содержащие парацетамол, аналгетические свойства которого усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т. п.). Таким образом, при втором варианте лечения совершается переход пациента из III стадии острого среднего отита в IV.
На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата – транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе острого среднего отита мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости – более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально мы вводим антибиотики широкого спектра действия, не обладающие способностью кристаллизации и ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т. п.). В том случае если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.
Из препаратов общего действия мы рекомендуем колдрекс или солпадеин в зависимости от выраженности болевого симптома.
Наконец, V стадия острого среднего отита – стадия выздоровления, репарации – не всегда требует наблюдения отиатра. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. При вялом рубцевании может быть местно использован полупроводниковый лазер типа «Узор» с длиной волны излучения 0,890 мкм и проникающей способностью до 7 см. Курс лазеротерапии при этом состоит из 5-6 ежедневно проводимых процедур с экспозицией 5 мин.
Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточная катетеризация слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративную фазу воспаления. В этом случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике. Но при этом обязательно необходимо убедиться в полной санации острого воспаления в среднем ухе и восстановлении функции слуховой трубы.
При формировании спаек в барабанной полости явления кондуктивной тугоухости будут сохраняться. И в этом случае вполне достаточно камертонального исследования слуха: выполнение проб Вебера, Бинга и Федериче с использованием камертона С128. При наличии признаков кондуктивной тугоухости (латерализация звука в больное ухо, отрицательные или сомнительные результаты в опытах Бинга и Федериче) необходимо проведение серии катетеризаций слуховой трубы с введением протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин), курс электрофореза с раствором лидазы на область больного уха, проведение пневмомассажа барабанной перепонки по Зигле.
Антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного М. catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных Н. influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24-72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении последующих 2 недель. В случае ОСО, вызванного S. pneumoniae, этот показатель ниже и составляет около 20%. Таким образом, пневмококк является ключевым возбудителем ОСО, в связи с чем именно на этот возбудитель ориентирован выбор антибактериального средства. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений. Так, до эры антибиотиков внутричерепные осложнения на фоне гнойных форм ОСО развивались примерно в 2% случаев; частота развития мастоидита составляла 12%. В настоящее время такие осложнения встречаются значительно реже (0,04-0,15%). Таким образом, по нашему мнению, всем больным в III и IV стадиях ОСО рекомендован курс системной антибактериальной терапии. При наличии у больного тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, заболевания почек и крови) системное применение антибиотиков крайне необходимо.
Понятно, что оптимальным критерием выбора антибактериального препарата остается бактериологическое исследование экссудата из среднего уха, с определением видового состава флоры и чувствительности ее к антибиотикам. На практике приходится эмпирически назначать антибактериальную терапию. Однако даже при использовании антибиотиков, активных в отношении возбудителей, выделенных из среднего уха, не всегда напрямую зависит клиническое выздоровление. Это лишний раз подтверждает необходимость комплексного подхода к лечению.
Если симптомы отита сохраняются после 1-2 курсов эмпирической антибактериальной терапии, принято говорить о персистирующем среднем отите. Наибольший процент неудач при данном заболевании отмечен при использовании котримоксазола (75%) и амоксициллина (57%), далее следуют цефаклор (37%) и цефиксим (23%). Достаточно эффективным антибиотиком является амоксициллин/клавуланат (12% неудач).
Ампициллин малопригоден для применения в амбулаторных условиях из-за своей низкой биодоступности (30-40% по сравнению с 90% биодоступностью амоксициллина). В амбулаторных условиях не просто нежелательно, но в большинстве случаев противопоказано применять антибиотики парентерально.
Известны три условия эффективности антибиотиков:
• чувствительность возбудителя к антибиотику;
• концентрация антибиотика в жидкостях среднего уха и сыворотке крови выше МПК для возбудителя;
• сохранение концентрации в сыворотке крови выше МПК в течение 40-50% времени между приемами препарата.
Пероральными препаратами, обеспечивающими эти условия, а следовательно, ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики последней генерации (кларитромицин и др.). При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) – амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефураксим аксетил и последние генерации фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) (табл. 3).
Учитывая возрастающую роль внутриклеточных возбудителей, рост числа пациентов с непереносимостью β-лактамов, в последние годы большое значение придают макролидам (особенно препаратам последнего поколения – кларитромицину, азитромицину и др.), как ведущим антимикробным препаратам для лечения инфекций верхних дыхательных путей. Макролиды являются самой безопасной группой антибиотиков, очень редко вызывающей серьезные побочные эффекты.
К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва, следовательно, их назначение целесообразнее при высоком риске развития или состоявшемся осложнении среднего отита, а также в случаях неэффективности антибактериальной терапии другими препаратами. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита (табл. 4): амоксициллин/клавуланат – 625 мг ґ 3 раза в сутки или кларитромицин 250 мг ґ 2 раза в сутки (в течение 48 ч). При положительном эффекте – продолжение указанного лечения, в противном случае – левофлоксацин 0,5 или моксифлоксацин 0,4 1 раз в сутки.
Оценка эффективности лечения проводится по следующим критериям: назначение адекватной системной антибактериальной терапии, как правило, приводит к быстрому (24-48 ч) улучшению самочувствия больного, нормализации температуры тела, исчезновению общей симптоматики. В противном случае, обычно требуется смена антибактериального препарата. Остаточные изменения слуха и ощущение заложенности уха могут оставаться до двух недель после полного исчезновения клинических симптомов ОСО и не требуют продолжения антибактериальной терапии.

Литература
1. Богомильский М.Р. Значение среднего отита для педиатрической практики и вопросы диагностики – Международная конференция «Антибактериальная терапия в педиатрической практике»; 25-26 мая, 1999; Москва.
2. Козлов М. Я. Острые отиты у детей и их осложнения. – М.: Медицина, 1986.
3. Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии: Инфекции верхних дыхательных путей, 2001.
4. Страчунский Л.С, Каманин Е.М. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии / Русский медицинский журнал, 1998; т. 6, №11, с. 684-693.
5. Страчунский Л.С., Богомильский А.Н. Антибактериальная терапия острого среднего отита у детей / Детский доктор, 2000, №2, с. 32-33.
6. Сухов В.М., Гнездилова Е.В., Солдатов И.Б., Храппо И.С. Инфекционные заболевания верхних и нижних дыхательных путей, диагностические критерии и алгоритмы лечения / Пособие для врача общей практики и субординатора. – Самара, 1998. – С.12-13.
7. Bauchner H. Новости Международного союза за разумное применение антибиотиков (МСРПА), 1998; 1: 1-4.
8. Cohen R. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., 1997; 27:49-53.
9. De Castro Junior. T. Sih. Acute Otitis Media. Jux. Fed. ofORL Societies. (JFOS), 1998, 17-23.
10. Dowell et al. Acute otitis media: management and surveillance in era of pneumococ-cal resistance – a report from the Drug-resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic working group. Pediatric Infect Dis J., 1999; 18:1-9.
11. Oszko M.A., Leff R.D. Common ear diseases. In: Textbook of therapeutics: drug and disease management. 6-th ed. Ed. by E. T. Herfindal (с дополнениями).

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

17.06.2021 Гастроентерологія Педіатрія Корекція кишкових кольок при лактазній недостатності у дітей

Лактоза – основна вуглеводна сполука, яка забезпечує організм необхідною енергією, сприяє підтримці та формуванню здорової мікрофлори кишечнику через утворення молочної кислоти та пригнічує ріст патогенних бактерій у дітей перших місяців життя. При нестачі ферменту лактази, який розщеплює лактозу, розвивається фізіологічна лактазна недостатність (ЛН), яка сьогодні відзначається у переважної більшості новонароджених та супроводжується розвитком порушень з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Тому корекція раціону малюка за допомогою лактази надзвичайно важлива для формування та підтримки здорової мікробіоти кишечнику. …

17.06.2021 Терапія та сімейна медицина Выбор интраокулярной линзы: миопия, гиперметропия и астигматизм

Чтобы достичь эмметропии, которая определяется как нормальное зрение в отсутствии аккомодации, свет от отдаленных объектов должен точно фокусироваться на сетчатке. Другими словами, параллельные световые лучи входят в глаз, сводятся в одну точку и формируют фокусированное изображение на сетчатке…

17.06.2021 Педіатрія Ювенільна системна склеродермія: діагностика, лікування, профілактика (закінчення)

Системна склеродермія (ССД) – гетерогенне системне захворювання сполучної тканини, для якого характерні васкулопатія малих судин, продукція аутоантитіл та дисфункція фібробластів із посиленим осадженням позаклітинного матриксу. Прогресуючий фіброз та розповсюджена судинна патологія за типом облітеруючої мікроангіопатії призводить до розвитку генералізованого синдрому Рейно (СР), індуративних змін шкіри, уражень опорно-рухового апарату та внутрішніх органів (легень, серця, нирок, шлунково-кишкового тракту). …

17.06.2021 Алергія та імунологія Педіатрія Труднощі первинної діагностики та сучасні можливості лікування алергічного риніту у дітей раннього віку

У дітей раннього віку перебіг алергічного риніту (АР) часто схожий на повторні епізоди ангіни чи гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ), що призводить до необґрунтованого призначення антибіотиків, імуномодуляторів тощо. АР – захворювання, яке потребує ретельної диференційної діагностики з іншими патологічними станами та обґрунтованого призначення дієвих і безпечних антигістамінних препаратів (АГП) нового покоління….

Клинические рекомендации: Острый средний отит

Причины острого среднего отита часто бывают многофакторными. Воздействие сигаретного дыма от домашних контактов является известным изменяемым фактором риска

Системное недомогание

Осмотр уха:

• Признаки острого воспаления барабанной перепонки (TM): выпуклая, красная, непрозрачная TM
• только красная TM это не АОМ. Наиболее частой причиной является вирусная инфекция верхних дыхательных путей (ИВДП)

Отоскопические изображения барабанных перепонок (TM):

	Нормальная барабанная перепонка TM полупрозрачный Рукоять молоточка вертикальная Эритема отсутствует
	Барабанная перепонка с инъекцией Розовый / красный TM Часто наблюдается при лихорадке, обструкции евстахиевой трубы или вирусных ИВДП TM прозрачная (нет выпота в среднем ухе) Рукоять молоточка хорошо видна и расположена более горизонтально
	Выпуклость и красная барабанная перепонка в AOM Утрата ориентиров ТМ, особенно ручки молоточка ТМ непрозрачная, может быть красной от воспаления или белой от гноя в среднем ухе
	Средний отит с выпотом (OME) «клеевое ухо» TM втянут с выступом ручки молоточка, который также втянут / более горизонтален TM может быть выпуклым или иметь уровень воздух-жидкость за TM Желтый / янтарный вид соответствует жидкости Световой рефлекс при отоскопическом исследовании
	Перфорированная барабанная перепонка с отореей
	Наружный отит Ухо болезненное для осмотра Кожа наружного слухового прохода опухла, может быть тонкий гной

Менеджмент

У младенцев, особенно Менее 6 месяцев диагноз АОМ и ОМЕ может быть неточным.Следует в полной мере учитывать другие диагнозы (см. «Лихорадка ребенка»).

Ведение детей также может отличаться от более старших. группы риска, например, живущие среди аборигенов или жителей островов Торресова пролива сообщества (см. дополнительные ресурсы ниже)

Исследования

• Обычное диагностическое исследование AOM не играет роли
• Диагностическая визуализация, такая как КТ и МРТ, обычно требуется только у детей с подозрением на внутричерепные осложнения

Лечение

• Большинство случаев АОМ у детей разрешается спонтанно, и антибиотики не рекомендуются.
• Для лечения боли применяйте адекватную и регулярную простую анальгезию.Видеть Обезболивание при острой боли
• В качестве дополнения, кратковременное применение местной анальгезии, например 2% лигнокаина, 1-2 капли, нанесенные на неповрежденную барабанную перепонку , может быть эффективным при сильной острой ушной боли
• Противоотечные средства, антигистаминные препараты и кортикостероиды. не действует в АОМ

Осложнения

Перфорация барабанной перепонки

• АОМ с перфорацией ТМ является обычным явлением и приводит к оторее и часто к облегчению боли )
  Острый мастоидит, хотя и встречается редко, является наиболее частым гнойным осложнением АОМ и может быть связан с внутричерепными осложнениями
  • Диагноз АМ основывается на постурикулярных воспалительных признаках (эритема, отек, болезненность или колебания), часто выпячивание ушной раковины с отеком наружного слухового прохода и признаками АОМ (см. изображение ниже)
  • Требуется немедленное лечение соответствующими внутривенные антибиотики (например, флуклоксациллин плюс цефалоспорин 3-го поколения)
  • Проконсультируйтесь с ЛОР, если может потребоваться хирургическое лечение

  
  Острый мастоидит

  Другие осложнения

  • Другие гнойные осложнения, включая внутричерепное распространение инфекции, встречаются редко
  • Паралич лицевого нерва, вторичный по отношению к АОМ, следует обсудить с ЛОРом
  • Долгосрочные негнойные осложнения включают ателектаз TM и холестерин.

  Средний отит с выпотом (OME)

  • OME, ранее называвшийся серозным отитом или клеевым ухом, представляет собой жидкость в среднем ухе без признаков и симптомов инфекции, кроме преходящего нарушения слуха
  • выпот из уха не является диагностическим признаком AOM (излияние может не исчезнуть в течение 12 недель после AOM)
  • Антибиотики и направление к специалисту от ЛОР обычно не требуется для OME, поскольку большинство случаев возникает после эпизода AOM и разрешается спонтанно без долгосрочного воздействия на язык, грамотность или когнитивное развитие
  90 004 Устойчивый выпот более 3 месяцев должен вызвать оценку слуха и вовлечение / направление ЛОР

  Рассмотреть возможность консультации с местной педиатрической бригадой, если

  • Системно нездоровые дети
  • Новорожденные
  • Дети с признаками острого мастоидита или у которых есть улитка имплантат следует обсудить с ЛОР

  Рассмотреть вопрос о переводе, когда

  Дети, нуждающиеся в помощи, превышающей уровень комфорта в местной больнице

  Для получения неотложной помощи и перевода в педиатрическое или неонатальное отделение интенсивной терапии см. Службу поиска

  Рассмотреть возможность выписки, когда

  Без признаков осложнений

  Дополнительные ресурсы

  Рекомендации по среднему отиту для детей аборигенов и жителей островов Торресова пролива

  Информация для родителей

  Инфекции уха и клей уха

  Последнее обновление: июнь 2021 г.

  Острый гнойный средний отит — обзор

  10.4 Общие онтологии: SNOMED, ​​SNOMED-CT

  Систематизированная номенклатура медицины (SNOMED) была первоначально создана в середине 1960-х годов как Систематизированная номенклатура патологии (SNOP) и опубликована Коллегией американских патологов (CAP). С тех пор, однако, SNOMED вышел далеко за рамки патологии — официально переименованный в середине 1970-х годов — и стал широкой концептуальной онтологией для процессов здравоохранения. ⁶ Важно отметить, что параллельная разработка в Соединенном Королевстве аналогичной системы, известной как «Считывание кодов», и появление Клинических терминов версии 3 (CTV3) из считанных кодов привели к слиянию онтологий SNOMED и CTV3 в 2002 году в рамках инициатива по гармонизации под руководством CAP.Полученные в результате клинические термины SNOMET (SNOMED-CT) с тех пор стали наиболее полной медицинской терминологией в мире. ⁷ Частично это связано с решением CAP предоставить Национальной медицинской библиотеке (NLM) в США бессрочную лицензию на основной SNOMED-CT и его последующие обновления, а также последующее добавление SNOMED-CT к NLM. Единая система медицинского языка (UMLS) Metathesaurus. ⁸ В настоящее время права интеллектуальной собственности на все версии SNOMED принадлежат Международной организации по разработке стандартов терминологии здравоохранения (IHTSDO), которая поддерживает глобальную разработку стандартов через некоммерческую организацию SNOMED International со штаб-квартирой в Лондоне.Важно отметить, что в рамках политики осмысленного использования в Соединенных Штатах требовалось, чтобы системы EHR включали SNOMED-CT для достижения сертификации для этапа 2. Таким образом, наше обсуждение SNOMED будет сосредоточено на SNOMED-CT, поскольку другие версии SNOMED будут формально устарело IHTSDO. SNOMED-CT часто обновляется, выходит два раза в год и сопровождается онлайн-браузером для изучения определений понятий и взаимосвязей.

  SNOMED-CT — обширный и очень амбициозный проект, состоящий из концепций, которых насчитывается более 300 000, взаимосвязей которых насчитывается более 1 миллиона, и описаний которых насчитывается более 750 000.Каждое понятие, описание или взаимосвязь — это компонент, идентифицированный с помощью уникального идентификатора SNOMED-CT (SCTID), такого как «Спонтанный разрыв барабанных перепонок двустороннего уха, сопутствующий и из-за рецидивирующего острого гнойного среднего отита» (SCTID: 1083061000119100). Хотя это может показаться безнадежно большим морем кодов и терминов, важно понимать это ключевое различие между SNOMED и другими онтологиями. CPT, ICD и HCPCS представляют собой «моноиерархии», что означает, что они предназначены для доставки конечных, неперекрывающихся меток, и их роль в выставлении счетов требует этого, чтобы предотвратить двойной учет диагнозов и процедур.Дизайн SNOMED очень отличается тем, что представляет собой «полииерархию», в которой данный компонент, такой как концепция, может относиться к нескольким иерархиям в зависимости от различных аспектов его значения. Это не предназначено для создания неперекрывающихся этикеток, а вместо этого для того, чтобы уловить перекрывающуюся и полиморфную природу клинических концепций.

  Онтология SNOMED структурирована в иерархии верхнего уровня, из которых 17, включая фармацевтические препараты, организмы и структуры тела, которые примерно аналогичны главам в ранее обсуждавшихся онтологиях.В этих иерархиях основное внимание уделяется концепции как базовому типу данных. Понятия являются элементарными единицами клинического значения и должны представлять одну четкую, уникальную идею, так что никакие две концепции не должны иметь одно и то же значение. Например, «Аппендэктомия (процедура)» — это единое понятие в SNOMED, ​​а «Колэктомия (процедура)» — другое. Затем концепции дополнительно характеризуются с помощью описаний, чтобы дать им гибкость, позволяющую улавливать диапазон возможных значений, не перекрываясь с другими концепциями. Например, понятие аппендэктомии может иметь несколько описаний, которые локализуют понятие в определенных областях и ситуациях, таких как «удаление аппендикса» или «удаление аппендикса».Таким образом, SNOMED может поддерживать интернационализацию, делая эти специфические языковые проявления зависимыми от одного основного элемента. Помимо описания, концепции имеют отношения к другим концепциям, а полииерархия SNOMED означает, что данное понятие может иметь отношения родитель / потомок с несколькими другими концепциями. Чтобы дать простой пример взаимоотношений родитель / ребенок с SNOMED, ​​концепция «лапароскопическая аппендэктомия» является дочерним элементом концепции «аппендэктомия (процедура)», поскольку лапароскопическая аппендэктомия является подтипом процедур аппендэктомии в целом.Однако лапароскопическая аппендэктомия также является подтипом концепции «эндоскопическая операция» и, таким образом, фактически имеет две родительские концепции, которые отражают различные аспекты ее значения. Одна иерархия относится к операциям на аппендиксе, а другая — к оперативным методам с использованием эндоскопии. Таким образом, концепция лапароскопической аппендэктомии будет извлечена из поиска концепций, связанных с аппендэктомией, и концепций, связанных с эндоскопическими процедурами. На рис. 10.4 представлены как моно-, так и полииерархия концепций SNOMED.

  Рис. 10.4. Пример моно- и полииерархии SNOMED, ​​описывающей аппендэктомию.

  Как видно из рисунка, SNOMED может гибко представлять объект в виде графа взаимосвязанных концепций, охватывающих процедурный, диагностический и патологический контексты. Например, аппендэктомия — это тип процедуры иссечения, который применяется к определенному анатомическому участку, тогда как аппендицит — это состояние, отмеченное воспалением, которое также относится к тому же анатомическому участку.

  Это еще один пример полииерархии, реализованной в SNOMED-CT, и эти полииерархии являются основным отличительным фактором между SNOMED и статистическими онтологиями, представленными до сих пор.Эта полииерархия означает, что коды SNOMED можно запрашивать и составлять по-разному в зависимости от рассматриваемого аналитического вопроса, и представляет собой уникальный фокус, который SNOMED уделяет поддержке опроса и анализа, а не отчетности и табулирования. Это имеет смысл, если учесть, что предполагаемые пользователи кодов ICD, CPT и HCPCS, как правило, являются агентами по обработке заявлений, а те, кто интересуется эпидемиологией и агрегированной статистикой общественного здравоохранения, предполагаемые пользователи SNOMED включают исследователей, которые могут иметь гибкие аналитические интересы.Давайте рассмотрим конкретный сценарий, в котором рассмотрение кодов SNOMED имеет явное преимущество перед рассмотрением кодов ICD. Представьте, что мы пытаемся определить, какие пациенты за предыдущий год поступили в нашу больницу с какой-либо формой бактериальной инфекции. Этого уровня промежуточной абстракции будет трудно достичь с помощью кодов МКБ, потому что этиология и возбудитель болезни не являются корневыми категориями. Вместо этого коды МКБ в значительной степени разбиты по системам органов, что означает, что бактериальные инфекционные заболевания будут представлены в нескольких главах.Это связано с тем, что ICD не предназначен для включения такого рода группировки, а вместо этого предназначен для присвоения пациентам определенных ярлыков. Однако с помощью SNOMED это вполне выполнимо, поскольку существует концепция «бактериального инфекционного заболевания», которая через несколько иерархий связана с абсцессами, целлюлитом, пневмонией и другими бактериальными инфекциями. Гибкость графа позволяет выполнять такие агрегирования способами, недоступными для моноиерархий. Несмотря на свою мощь, использование SNOMED таким образом не является полностью надежным.Например, давайте рассмотрим в вышеприведенном примере, что нас также интересовали пациенты с желудочно-кишечными заболеваниями, и мы хотели получить совокупное количество пациентов, страдающих либо желудочно-кишечным заболеванием, либо какой-либо формой бактериальной инфекции. Существует подмножество этих пациентов с бактериальным желудочно-кишечным заболеванием, поэтому вполне возможно, что мы получим больше совпадений по нашему запросу, чем уникальных пациентов, потому что они «дважды подсчитали», чьи пациенты имеют отношение как к желудочно-кишечным заболеваниям, так и к бактериальным заболеваниям. концепции инфекции.От этого достаточно легко защититься, если мы будем бдительны. Поскольку записи пациентов имеют уникальные идентификаторы, для таких запросов рекомендуется использовать уникальный набор совпадающих идентификаторов записей, а не полный список при подсчете количества уникальных пациентов, соответствующих этим критериям.

  Важно отметить, что SNOMED и ICD не являются чисто конкурентными и могут фактически использоваться как дополняющие друг друга. Коды ICD можно рассматривать как закодированные кластеры концепций SNOMED и могут быть особенно полезны в обстоятельствах, когда коды SNOMED не предоставляются или когда одна конкретная метка удобна для сбора пациентов, как это было бы в случае поиска пациентов, которые прошли конкретная процедура.Международная версия SNOMED-CT включает карту от кодов SNOMED к кодам ICD-10, а национальная версия SNOMED-CT США включает аналогичную карту кодов ICD-10-CM, что позволяет как сжимать группы концепций SNOMED в ICD- 10 кодов или в расширении кодов МКБ-10 на группы понятий, которые могут быть более легко агрегированы, чем сами коды МКБ-10, и эта карта могла бы использоваться в нашем сценарии бактериальных инфекций для расширения кодов МКБ в SNOMED и группировки концепцией бактериальных инфекций.

  Наконец, хотя ICD публикуется с сопроводительным руководством по эксплуатации, которое стремится стандартизировать способ применения кодов, SNOMED не сопровождается такими правилами или соглашениями кодирования как часть официального выпуска. Вместо этого коды SNOMED часто «встраиваются» в приложения EHR, что означает, что клиницисты и другие работники здравоохранения, которые генерируют явления, закодированные концепциями SNOMED, ​​сознательно не назначают коды концепций своей работе, равно как и какой-либо специальный персонал.Вместо этого идея «кодирования» клинической встречи в SNOMED происходит в основном за кулисами через сопоставления системного уровня, установленные в приложениях EHR, которые могут выполнять назначения концепций по мере создания заметок и приказов. Эти сопоставления обычно используют определенные ключевые слова в клинических заметках и, таким образом, зависят от использования точной клинической терминологии при описании пациентов. Связи, которые связывают клинический язык с концепциями SNOMED, ​​принимают различные формы, но обычно поддерживаются ИТ-группами, которые поддерживают институциональные системы EHR и включают прямое сопоставление диагнозов и процедур с SNOMED, ​​а также, во многих случаях, автоматический импорт SNOMED. словари в продукты EHR с помощью инструментов загрузки, которые выполняют аннотации SNOMED в любом масштабе.Большинство современных систем EHR поддерживают это и регулярно обновляются текущими версиями онтологии SNOMED. Из-за этого в значительной степени автоматизированного сопоставления коды SNOMED часто являются богатым способом извлечения функций из карт пациентов, поскольку они постоянно заполняются в учреждениях.

  Острый средний отит у взрослых AOM. Информация об ушной инфекции. Пациент

  Острый средний отит (ОСАО) часто встречается у детей, но гораздо реже у взрослых. В случае бактериальной этиологии наиболее часто встречающимися микроорганизмами являются Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae , причем прежний организм преобладал в большей степени, поскольку была введена более широкая вакцинация от пневмококка.Риновирусы и респираторно-синцитиальные вирусы являются основными вирусными патогенами как у взрослых, так и у детей. ^{[1, 2]}

  Спектр среднего отита

  ^[3]

  Средний отит (OM) — это общий термин для группы сложных инфекционных и воспалительных состояний, поражающих среднее ухо. Все ОМ связаны с патологией среднего уха и слизистой оболочки среднего уха. ОМ является ведущей причиной обращений за медицинской помощью во всем мире, а его осложнения — важные причины предотвратимой потери слуха, особенно в развивающихся странах. ^[4]

  Существуют различные подтипы ОМ. К ним относятся AOM, OME, хронический гнойный средний отит (CSOM), мастоидит и холестеатома. Обычно их описывают как отдельные заболевания, но на самом деле между различными типами существует большая степень совпадения. ОМ можно рассматривать как континуум / спектр заболеваний:

  • ОМ — это острое воспаление среднего уха, которое может быть вызвано бактериями или вирусами. Подтип АОМ — острый гнойный ОМ, характеризующийся наличием гноя в среднем ухе.Примерно в 5% случаев перфорируется барабанная перепонка.
  • OME — это хроническое воспалительное состояние без острого воспаления, которое часто следует за медленно проходящим AOM. При отсутствии признаков и симптомов острого воспаления за интактной барабанной перепонкой происходит излияние клейкой жидкости.
  • CSOM — это давнее гнойное воспаление среднего уха, обычно с постоянно перфорированной барабанной перепонкой.
  • Мастоидит — это острое воспаление надкостницы сосцевидного отростка и воздушных клеток, возникающее, когда инфекция АОМ распространяется из среднего уха.
  • Холестеатома возникает, когда ороговевший плоский эпителий (кожа) присутствует в среднем ухе в результате ретракции барабанной перепонки.

  Эпидемиология

  ^[2]
  • АОМ часто встречается у детей, но реже у взрослых. Заболеваемость среди взрослых широко известна как 0,25% в год. ^[1]
  • Курение — признанный фактор риска. ^[1]
  • Средний отит (ОМ) чаще возникает зимой, чем в летние месяцы, так как обычно он связан с простудой. ^[5]
  • AOM — особая проблема в развивающихся странах. Обзор литературы 2012 года показал, что ежегодная глобальная заболеваемость АОМ составляет 10,85%, что составляет около 709 миллионов случаев в год, примерно половина — среди детей младше 5 лет. Заболеваемость варьируется в десять и более раз между странами с высоким и низким доходом. Из них хроническая гнойная ОМ развивается у 4,76%. По оценкам авторов, 33 из 10 миллионов умирают из-за осложнений ОМ, чаще всего в развивающихся странах и чаще всего в возрасте до 1 года. ^[6]

  Факторы риска

  Факторы риска у взрослых аналогичны факторам риска у детей:

  • Дисфункция евстахиевой трубы.
  • Инфекция верхних дыхательных путей.
  • Аллергия.
  • Хронический синусит.
  • Черепно-лицевые аномалии — например, волчья пасть, синдром Дауна.
  • Иммуносупрессия.
  • Активное или пассивное курение.

  Презентация

  ^[2]

  Симптомы и признаки очень похожи на те, которые наблюдались в детском возрасте с потерей слуха, оталгией и лихорадкой.У подростков и взрослых оталгия является более распространенным симптомом, чем у детей в возрасте до 2 лет. ^[1] Действительно, у взрослых оталгия может протекать без лихорадки или потери слуха и может быть единственным признаком.

  Дополнительные сведения см. В отдельных статьях «Острый средний отит у детей, оталгия (боль в ухе)» и «Глухота у взрослых».

  Дифференциальный диагноз

  По сути, как при АОМ у детей. Однако у взрослых следует учитывать дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава и связанный с ней дифференциальный диагноз.К ним могут относиться:

  Дополнительные сведения см. В отдельной статье о дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и болевых синдромах.

  Исследования

  ^[2]
  • Как и в случае с острой фазой острой фазы у детей, исследования в острой фазе маловероятны.
  • Посев выделений может быть полезным при подозрении на хроническую перфорацию.
  • КТ или МРТ могут быть показаны для исключения осложнений (однако, осложнения у взрослых редки — см. Ниже).
  • Тимпаноцентез (прокалывание барабанной перепонки для получения жидкости из среднего уха) может быть показан в определенных ситуациях (например, пациентам с ослабленным иммунитетом или когда в результате неэффективности противомикробных препаратов развились местные или системные осложнения).

  Лечение

  ^{[1, 2]}
  • При необходимости следует использовать анальгетики и жаропонижающие средства.
  • Рекомендации по антибиотикам такие же, как для детей.
  • Назальные и пероральные стероиды иногда показаны взрослым с стойким АОМ на фоне аллергии.
  • Более инвазивные вмешательства — например, миринготомия — практически не слышны у взрослых с момента появления антибиотиков.

  Допускается для немедленного обследования

  • Пациенты с подозрением на острые осложнения АОМ, такие как менингит, мастоидит или паралич лицевого нерва.

  Рассмотрите возможность приема

  • людей, которые системно очень плохо себя чувствуют.

  Для всех остальных людей с АОМ

  • Для лечения боли и лихорадки используйте парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен.
  • Для большинства людей следует придерживаться стратегии отказа от назначения антибиотиков или отсроченного назначения антибиотиков:
  • Стратегия отсутствия назначения антибиотиков — заверить в том, что антибиотики, скорее всего, мало повлияют на симптомы, но могут иметь побочные эффекты и способствовать устойчивости к антибиотикам .
  • Стратегия отсроченного назначения антибиотиков — предоставление отсроченного назначения антибиотиков. Сообщите, что следует начать прием антибиотиков, если симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов или если в любое время наблюдается значительное ухудшение.
  • Для обеих стратегий советуем пересмотреть, если состояние ухудшается или симптомы не улучшаются в течение четырех дней с момента появления симптомов.

  Предложите немедленный рецепт антибиотика.

  • Пациентам, которые страдают системным недомоганием, но не нуждаются в госпитализации.
  • Для лиц с высоким риском осложнений из-за серьезных заболеваний сердца, легких, почек, печени или нервно-мышечных заболеваний, а также для лиц с ослабленным иммунитетом.
  • Тем, у кого симптомы продолжались четыре дня и более и не улучшались.

  Если требуется антибиотик:

  • Назначить пятидневный курс амоксициллина.
  • Людям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс эритромицина или кларитромицина. ^[7]
    

  Другие методы лечения

  • Антигистаминные препараты, противоотечные средства и эхинацея не приносят пользы. ^[8]
  • Теплый компресс на пораженное ухо может помочь уменьшить боль.

  Если эпизод AOM не улучшился или не улучшился

  • Пересмотрите и изучите заново.
  • Допускают для немедленного осмотра специалистом людей с подозрением на острые осложнения АОМ (например, менингит, мастоидит).
  • Рассмотрите возможность приема людей, которые системно очень плохо себя чувствуют.
  • Исключить другие причины воспаления среднего уха.
  • Если госпитализация или направление не нужны и человек не принимал антибиотик:
  • Назначьте пятидневный курс амоксициллина.
  • Людям с аллергией на пенициллин назначают пятидневный курс кларитромицина или эритромицина.
  • Если госпитализация или направление не требуются и человек принимал антибиотики первой линии, предложите антибиотики второй линии:
  • Назначьте пятидневный курс коамоксиклава.
  • Если у вас аллергия на пенициллин, ознакомьтесь с местными правилами.
  • Если симптомы не исчезнут, несмотря на два курса антибиотиков, обратитесь за консультацией к ЛОР-специалисту.

  Лечение рецидивирующего АОМ

  • Срочно обратитесь к ЛОР-специалисту, если есть подозрение на рак носоглотки (редко) у взрослых, особенно при наличии любого из следующих признаков:
  • Устойчивые симптомы, не отвечающие на лечение.
  • Стойкая шейная лимфаденопатия.
  • Одностороннее носовое кровотечение.
  • Рассмотрите возможность регулярного обращения к ЛОР-специалисту, особенно если:
  • У человека есть черепно-лицевая аномалия.
  • Рецидивирующие эпизоды очень тревожны или связаны с осложнениями.
  • Если направление не требуется:
  • Управляйте острыми эпизодами так же, как и при первичном обращении.

  Осложнения

  ^{[1, 2, 9]}

  Как и у детей, общие осложнения включают

  АОМ может осложняться внутривисочной и внутричерепной инфекцией. Это состояния значительной заболеваемости. Однако частота тяжелых осложнений у взрослых намного ниже (один из 100 000 детей по сравнению с одним из 300 000 взрослых в год).

  Большинство (около 80%) тяжелых осложнений являются внутривисочными (в основном мастоидит). Остальные тяжелые осложнения — внутричерепные (в основном внутричерепные абсцессы и менингит). Наиболее серьезные осложнения связаны с острым, а не с хроническим ОМ. Примерно в 1 из 4 случаев осложнений наступила необратимая потеря слуха.

  К тяжелым осложнениям относятся:

  • Внутричерепные
  • Менингит.
  • Энцефалит.
  • Абсцесс головного мозга.
  • Отитическая гидроцефалия (гидроцефалия, связанная с АОМ, обычно сопровождается тромбозом бокового синуса, но точная патофизиология неясна).
  • Субарахноидальный абсцесс.
  • Субдуральный абсцесс.
  • Тромбоз сигмовидного синуса.

  Редко могут возникать системные осложнения, в том числе:

  Одно исследование на Тайване показало, что у взрослых, у которых развился ОМ, было одиннадцатикратное увеличение заболеваемости раком носоглотки, и рекомендовало пятилетнее наблюдение за всеми пациентами. Однако неизвестно, применимо ли это к странам, в которых национальная распространенность рака носоглотки была низкой. ^[10]
  

  ОМЕ редко развивается у взрослых (у детей он имеет тенденцию следовать за АОМ, когда евстахиевы трубы не дренированы должным образом).У взрослых это с большей вероятностью указывает на дисфункцию евстахиевой трубы, чем предшествующий АОМ. Обычно это происходит после значительной инфекции верхних дыхательных путей, такой как синусит. Однако другие возможные основные факторы включают:

  • Серьезное отклонение носовой перегородки.
  • Большие миндалины и аденоиды.
  • Опухоль носоглотки возле отверстия евстахиевой трубы.
  • Лучевая терапия головы и шеи.
  • Радикальная хирургия головы и шеи.

  Жидкость в среднем ухе у взрослых поэтому следует рассматривать как подозрительную, особенно если она односторонняя. ^[1]
  

  Прогноз

  ^[2]

  За исключением нескольких перечисленных выше осложнений, полное разрешение обычно наступает через несколько дней.

  Профилактика

  При рецидивирующем среднем отите (три или более острых инфекций среднего уха в течение шести месяцев или не менее четырех эпизодов в год) стратегии управления состоянием включают оценку и изменение факторов риска, при которых Возможны повторные курсы антибиотиков при каждой новой инфекции и антибиотикопрофилактика.Последнее не следует начинать без консультации специалиста.

  Посоветуйте пациентам избегать пассивного курения.

  Четвертый блок: Диагностика среднего уха

  Четвертый блок: Диагностика среднего уха

  Отология Отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи

  | Главная | Unit One | Второй блок | Блок третий | Четвертый блок | Пятый блок | Шестой блок | Седьмой блок | Блок восьмой | Ссылки |

  Заболевания среднего уха обычно проявляются в изменениях барабанной перепонки или через прозрачную барабанную перепонку.Здесь показаны наиболее частые состояния.

  Буллезный мирингит

  История болезни:
  Это женщина 6 лет, которая обратилась в клинику с сильной болью в правом ухе. Неделю назад у нее была простуда и лихорадка, но по-прежнему заложенность носа. Ее родители заявляют, что у нее не было дренажа ушей.

  Обследование:
  При осмотре левого уха обнаруживается заполненный жидкостью пузырек перед молоточком. Хорошо видна только задняя часть блистера.Нажмите на стрелку для просмотра видео

  Информация: Буллезный мирингит многими рассматривается в первую очередь как вирусное воспаление барабанной перепонки, сопровождающее простуду и грипп. Обычно это не приводит к повреждению среднего уха или косточек. Признаки и симптомы включают оталгию, закупорку, ощущение полноты, сильную боль с движением барабанной перепонки, геморрагические (герпетические) пузыри на боковой поверхности барабанной перепонки и прилежащего канала.Барабанная перепонка может иметь пурпурный оттенок. На барабанной перепонке могут образовываться вздутые водяные пузыри. Однако Дэвид Фэрбенкс, доктор медицины. в «Антимикробной терапии в отоларингологии — хирургия головы и шеи» определяет острый буллезный мирингит при отсутствии перфорации ТМ или холестеотомы как разновидность острого среднего отита. Он вызывается одними и теми же микроорганизмами (Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis) и лечится одними и теми же агентами.

  Острый средний отит

  История болезни:
  Это 30-летний мужчина, который обратился в офис с сильной болью в левом ухе, потерей слуха и лихорадкой в ​​течение последних 24 часов.Нажмите на стрелку для просмотра видео

  Информация: Острый средний отит — это быстрое начало воспалительного процесса в слизистой оболочке среднего уха, связанное с местными или системными признаками. Инфекция приводит к вздутию барабанной перепонки, отеку и покраснению из-за бактерий или вирусов, которые мигрировали из носоглотки через евстахиеву трубу в среднее ухо. Евстахиева труба становится все более заблокированной из-за воспаления, и под давлением накапливается жидкость.

  Без лечения эта бактериальная инфекция проходит четыре стадии .

  1. Первая стадия — гиперемия слизистой оболочки . Окклюзия евстахиевой трубы воспалением первоначально вызывает отрицательное давление в полости среднего уха. Чувство полноты ощущается вместе с потерей слуха. Барабанная перепонка гиперемирована вдоль ручки молоточка, pars flaccida и по периферии. Могут быть очевидны лихорадка и оталгия, но они не являются серьезными.
  2. Вторая стадия — экссудация . Сыворотка, фибрин, эритроциты и полиморфноядерные лейкоциты проникают в слизистую, секретируемую бокаловидными клетками. Этот экссудат под давлением заполняет полость среднего уха. Барабанная перепонка сильно утолщается и выпирает, что приводит к кондуктивной тугоухости, боли и оталгии. Возникает лихорадка. Достопримечательности трудно просматривать. У детей область сосцевидного отростка может быть болезненной и опухшей.
  3. Третья стадия — нагноение ; также называется острым гнойным средним отитом.В этот момент ТМ самопроизвольно разрывается, и в слизистой оболочке среднего уха присутствует гнойная бактериальная экссудативная инфекция. Признаки и симптомы включают кондуктивную тугоухость, боль, гнойные выделения, лихорадку, толщину слизистой среднего уха, болезненность сосцевидного отростка и, возможно, абсцесс.
  4. Четвертый этап — это либо разрешение , либо слияние и усложнения . Около 95% пролеченных случаев разрешаются спонтанно без коалесценции, что делает острый средний отит самоограничивающимся процессом болезни.У оставшихся 5% населения гной под давлением в сосцевидном отростке вызывает резорбцию перегородок с воздушными ячейками костного сосцевидного отростка, что приводит к слиянию (более мелкие воздушные ячейки сливаются в более крупные нерегулярные полости, заполненные слизистой оболочкой, грануляциями и гноем под давлением). Эрозия кости во всех направлениях создает абсцесс внутри и / или снаружи сосцевидного отростка. Продолжаются слизисто-гнойные выделения, меняющиеся по количеству. Периодическая боль и болезненность сосцевидного отростка сопровождают субфебрильную температуру и лейкоцитоз, когда выделения находятся под давлением.Рентгенография показывает декальцификацию и разрушение клеточных перегородок. Отмечается кондуктивная тугоухость. Другие признаки и симптомы могут включать провисание задневерхней костной стенки, утолщение надкостницы и болезненность глубоких сосцевидных отростков.

  Осложнения могут включать острый мастоидит, петрозит, лабиринтит, паралич лицевого нерва, кондуктивную / нейросенсорную тугоухость и тромбоз бокового синуса. Осложнения, выходящие за пределы барабанной перепонки и воздушных ячеек сосцевидного отростка, включают поднадкостничный абсцесс сосцевидного отростка, экстрадуральный абсцесс, абсцесс мозга, лептоменингит и тромбофлебит сигмовидного синуса.Кость при остром слитном мастоидите мягкая из-за декальцификации и остеоклаза, но все еще жива. Новая кость может образоваться при освобождении от гноя под давлением.

  Хронический средний отит возникает, когда имеется постоянная перфорация барабанной перепонки с постоянным изменением среднего уха или без него. Степень слизисто-гнойного воспаления в среднем ухе варьируется. Признаки и симптомы включают потерю костной ткани слуховых косточек, перфорацию, ретракцию, помутнение и грануляцию ткани, включая полипы.Перфорация барабанной перепонки может привести к прорастанию плоского эпителия. Хотя дренаж может быть более или менее постоянным, активная инфекция характеризуется гиперемированной утолщенной слизистой оболочкой со слизисто-гнойным отделяемым.

  Серозный отит острый и хронический

  История болезни:
  Это 66-летний мужчина, поступивший в клинику с заложенностью в правом ухе на один месяц. Ему давали Аугментин от перенесенного ранее острого отита. Его история болезни имеет большое значение для хирургии расщелины неба в детстве и частых инфекций уха.Нажмите на стрелку для просмотра видео Информация о аудиограмме: На этой аудиограмме показана кондуктивная потеря слуха в правом ухе. Нерв имеет нормальный слух, о чем свидетельствует линия кости (черные стрелки) около 0 дБ. Воздуховод (красные кружки) на уровне 45–30 дБ. Жидкость в среднем ухе препятствует нормальной вибрации барабанной перепонки и косточек. Информация о тимпанограмме: На тимпанограмме видна сглаженная линия, поскольку жидкость препятствует подвижности барабанной перепонки.

  Информация: Серозный средний отит (SOM) — острый — это заболевание уха, вызванное скоплением жидкого водянистого транссудата в среднем ухе. Основная причина — дисфункция евстахиевой трубы. Предрасполагающими факторами являются респираторные инфекции и аллергия. Серозный отит обычно встречается у детей младше шести лет с отитом в анамнезе. Пациенты с ранним первым эпизодом отита, низкой массой тела при рождении, искусственным вскармливанием и дневным уходом в анамнезе также более предрасположены к этому заболеванию.У взрослых баротравма от полета или подводного плавания может вызвать серозный отит.
  Взрослые с проблемами неба и поражениями или опухолями носоглотки могут обращаться с серозным отитом в качестве первой жалобы. У пациентов, проходящих лучевую терапию головы и гипербарическую оксигенотерапию, часто наблюдается жидкость в среднем ухе. Признаки и симптомы включают нарушение слуха, ощущение пузырей, ушную инфекцию с выпуклостью барабанной перепонки и боль. Слух может варьироваться в зависимости от положения, поскольку жидкость перемещается в полость среднего уха.

  Серозный средний отит — хронический — это длительное скопление негнойной жидкости в среднем ухе за барабанной перепонкой. Серозный отит, длящийся более трех месяцев, поражает до 5-10% детей. СОМ часто встречается у пациентов с синдромными состояниями, такими как Трисомия-Коллинза и трисомия 21, и такими аномалиями, как волчья пасть и синдром неподвижных ресничек.
  Признаки и симптомы включают легкую отагию, заложенность духа, аутофонию, потерю слуха и обесцвечивание барабанной перепонки с ограниченной подвижностью.Осложнения могут включать холестеотому и разрушение слуховых косточек.

  Тимпаносклероз

  История болезни:
  Пациент, пятилетний мужчина, поступает в клинику для обычного школьного медосмотра. Его история болезни положительна для миринготомии и трубок в возрасте двух лет. У него нет потери слуха.

  Обследование:
  Обратите внимание на беловатые участки неправильной формы на 2–4 часах в левом ухе. Это свидетельствует о тимпаносклерозе фиброзного слоя барабанной перепонки.Нажмите на стрелку для просмотра видео

  Информация: Тимпаносклероз — это коллаген в тонкой части барабанной перепонки, обычно обнаруживаемый у пациентов с рецидивирующим средним отитом в анамнезе. Тимпаносклероз представляет собой гладкие белые, слегка приподнятые участки плотной ткани. Обычно это происходит в области зажившей перфорации или выдавленной трубки после выздоровления от среднего отита. Потеря слуха обычно не отмечается, если не задействована большая часть ТМ.Тимпаносклероз обычно протекает бессимптомно. В редких случаях тимпаносклероз может поражать косточки и вызывать фиксацию, что приводит к кондуктивной потере слуха.

  Ушной полип

  История болезни:
  У этого 52-летнего джентльмена долгая история серозного отита, ему сделали миринготомическую трубку. Через год пациентка обратилась в клинику с жалобами на переполнение левого уха и снижение слуха. Трубка забилась и была удалена.

  Осмотр:
  При осмотре левого уха можно увидеть перфорацию в центре барабанной перепонки.Нажмите на стрелку для просмотра видео Нет видео, связанного с этим изображением.

  Информация: Ушной полип — это грануляционная ткань со стеблем, который проходит от среднего уха через перфорацию в барабанной перепонке. Обычно это связано с холестеатомой или задержкой вентиляционной трубки. При гнойном среднем отите полип является признаком консолидации и хронизации.Этот хронический процесс трудно вылечить без хирургического вмешательства.

  Полипы могут встречаться поодиночке или множеством, и их размер может варьироваться. Они могут закупоривать слуховой проход и выступать из прохода. Консистенция может варьироваться от очень мягкой до твердой. Они могут казаться эритематозными или бледными.

  Есть два типа полипов: слизистой оболочки и грануляция . Оба имеют воспалительное происхождение и состоят из смеси полиморфноядерных лейкоцитов, плазматических клеток, тучных клеток, гигантских клеток и фибробластов, содержащих множество новых кровеносных сосудов.

  Полипы слизистой оболочки образуются из выступающих складок слизистой оболочки и покрыты тем же эпителиальным слоем, что и среднее ухо. Грануляционные полипы обычно не покрыты эпителием и часто указывают на холестеатому. Грануляционные полипы также могут возникать рядом с тимпаностомической трубкой.

  Ретракционный карман

  История болезни:
  Женщина 50 лет обратилась в клинику с жалобами на снижение слуха и чувство заложенности в правом ухе в течение 2 месяцев.У нее нет острых симптомов. Пять лет назад у нее была перфорация барабанной перепонки.

  Осмотр:
  Барабанная перепонка имеет ретракцию кзади в положении «9 часов». Ретракция прозрачная, потому что это место предыдущей перфорации, которая зажила без фиброзного слоя. Верхний ретракционный карман можно увидеть в позиции «12 часов» в pars flaccida. ТМ не имеет фиброзного слоя в этой области и часто втягивается из-за хронического отрицательного давления в среднем ухе.Нажмите на стрелку для просмотра видео

  Информация: Втягивающий карман возникает, когда часть барабанной перепонки втягивается в пространство среднего уха хроническим отрицательным давлением. Верхний ретракционный карман возникает, когда pars flaccida втягивается на чердак. Задний ретракционный карман возникает, когда задняя часть TM втягивается, возможно, покрывая наковальню и стремечко. Карман возникает из-за дисфункции евстахиевой трубы, создающей отрицательное давление в полости среднего уха.Физическая ориентация кармана в барабанной перепонке часто препятствует правильному отслаиванию эпителия, позволяя накапливаться кератиновым остаткам, образуя холестеатому.

  Адгезивный отит

  История болезни: Это женщина 75 лет, которая жалуется на серьезную потерю слуха на левое ухо. У нее на протяжении всей жизни рецидивирующие ушные инфекции и несколько операций по восстановлению барабанной перепонки (тимпанопластика).

  Осмотр: Обратите внимание на сильное втягивание барабанной перепонки.Нажмите на стрелку для просмотра видео

  Информация: Адгезивный отит — конечная стадия серозного отита. Он развивается в течение длительного периода времени при хроническом серозном среднем отите. Происходит атрофия барабанной перепонки, в результате чего она накрывается и прилипает к наковальне и стремени, уничтожая пространство среднего уха.

  Холестеатома

  История болезни: Это 40-летний мужчина, в детстве перенесший множество инфекций.Его единственная жалоба сейчас — потеря слуха и заложенность левого уха. Ему не делали операцию на ухе.

  Осмотр: Холестеотома заполняет все пространство среднего уха. Его видно сквозь прозрачную TM, и он кажется белым. Ориентиры TM можно увидеть, но есть небольшая выпуклость.

  На втором снимке показана холестеотома, которая образовалась в перфорационном или ретракционном кармане TM и растет наружу от барабанной перепонки. В анамнезе имеется хронический средний отит; холестеатома представляет собой белесую область в положении «12 часов».Нажмите на стрелку для просмотра видео
  

  Информация: Холестеатома — это скопление кератина в концентрических луковичных слоях, содержащих кристаллы холестерина. Это вызвано ростом плоского эпителия в замкнутом пространстве. Увеличивающаяся масса слущенного эпителия разрушает окружающую кость. Холестеатомы могут развиваться при ретракции барабанной перепонки или плоской метаплазии в среднем ухе из-за длительной инфекции.Характерной особенностью является наличие белого кератинового мусора в среднем ухе. Холестеотома обычно вызывает эрозию косточек и может повредить полукружные каналы и лицевой нерв, что приводит к потере слуха, головокружению и параличу лицевого нерва.

  Холестеатомы требуют хирургического вмешательства, обычно мастоидэктомии и возможной реконструкции цепи слуховых косточек.

  Баротравма

  История болезни:
  Это 37-летняя женщина, которая находилась в 4-дневном отпуске.Она вернулась домой вчера на самолете. При спуске почувствовала сильное давление и боль в ухе.

  Осмотр:
  При осмотре уха можно увидеть эритематозные сосуды, параллельные молоточку. Это представляет собой гиперваскуляризацию, вторичную по отношению к изменениям давления, которые произошли, когда пациентка не могла уравнять давление в пространстве среднего уха. Щелкните стрелку, чтобы просмотреть видео.
  Нет видео, связанного с этим изображением.

  Информация: Евстахиева труба нормально закрыта. Он открывается при положительном давлении в носоглотке или сокращении небных мышц. Он действует как флаттер-клапан и остается закрытым, если его не открывают добровольно или рефлекторно. Во время набора высоты в самолете внешнее давление уменьшается, в результате чего объем воздуха в среднем ухе увеличивается. Это относительное увеличение давления в среднем ухе будет пассивно открывать евстахиеву трубу, уменьшая разницу давления.Во время спуска объем среднего уха уменьшается, создавая относительно отрицательное давление в среднем ухе. Это давление препятствует открытию евстахиевой трубы и может привести к необратимому отрицательному давлению, что приводит к боли, головокружению, разрыву ТМ, кровоизлиянию в среднее ухо (гемотимпанум) или излиянию и потере слуха.

  Гемотимпан, показанный выше, придает ТМ фиолетовый цвет. Пространство среднего уха заполнено кровью, которая обычно рассасывается спонтанно. Тимпанометрия покажет «плоскую» тимпанограмму.Для облегчения разрешения могут быть прописаны противоотечные средства.

  | Главная | Unit One | Второй блок | Блок третий | Четвертый блок | Пятый блок | Шестой блок | Седьмой блок | Блок восьмой | Ссылки |

  ---

  Администратор сайта: Барбара Хейвуд, доктор медицины.
  Авторские права © 2014 Все права защищены.

  Острый средний отит со спонтанной перфорацией барабанной перепонки

• 1.

  Teele DW, Klein JO, Rosner B (1989) Эпидемиология среднего отита в течение первых семи лет жизни у детей в Большом Бостоне: проспективное когортное исследование.J Infect Dis 160: 83–94

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 2.

  Ngo CC, Massa HM, Thornton RB, Cripps AW (2016) Преобладающие бактерии, обнаруженные в жидкости среднего уха детей, страдающих отитом среднего уха: систематический обзор. PLoS One 11: e0150949

  Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

• 3.

  Berger G (1989) Природа спонтанной перфорации барабанной перепонки при остром среднем отите у детей.J Laryngol Otol 103: 1150–1153

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 4.

  Маркизио П., Беллусси Л., Ди Мауро Г. и др. (2010) Острый средний отит: от диагностики к профилактике. Краткое изложение итальянского руководства. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 74: 1209–1216

  Статья PubMed Google Scholar

• 5.

  Kitamura K, Iino Y, Kamide Y et al (2015) Клинические практические рекомендации по диагностике и лечению острого среднего отита (AOM) у детей в Японии — обновление 2013 года.Auris Nasus Larynx 42: 99–106

  Артикул PubMed Google Scholar

• 6.

  Либерталь А.С., Кэрролл А.Е., Чонмайтри Т. и др. (2013) Диагностика и лечение острого среднего отита. Педиатрия 131: e964 – e999

  Статья PubMed Google Scholar

• 7.

  Шейх Н., Хоберман А., Кирни Д.Х., Йеллон Р. (2011) Видео в клинической медицине. Тимпаноцентез у детей с острым средним отитом.N Engl J Med 364: e4

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 8.

  Grevers G, Wiedemann S, Bohn JC et al (2012) Идентификация и характеристика бактериальной этиологии клинически проблемного острого среднего отита после тимпаноцентеза или спонтанной отореи у немецких детей. BMC Infect Dis 12: 312

  Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 9.

  Маркизио П., Бьянкини С., Багги Э. и др. (2013) Ретроспективная оценка микробиологии острого среднего отита, осложненного спонтанной отореей, у детей, живущих в Милане, Италия. Инфекция 41: 629–635

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 10.

  Лейбовиц Э., Серебро М., Гивон-Лави Н. и др. (2009) Эпидемиологические и микробиологические характеристики спонтанной отореи с положительным посевом результатов у детей с острым средним отитом.Pediatr Infect Dis J 28: 381–384

  Статья PubMed Google Scholar

• 11.

  Palmu AA, Herva E, Savolainen H, Karma P, Mäkelä PH, Kilpi TM (2004) Связь клинических признаков и симптомов с бактериальными находками при остром среднем отите. Clin Infect Dis 38: 234–242

  Статья PubMed Google Scholar

• 12.

  Маркизио П., Консонни Д., Багги Э. и др. (2013) Добавление витамина D снижает риск острого среднего отита у детей, склонных к отиту.Pediatr Infect Dis J 32: 1055–1060

  Статья PubMed Google Scholar

• 13.

  Marchisio P, Esposito S, Bianchini S, Dusi E, Fusi M, Nazzari E (2009) Эффективность инъекционной трехвалентной инактивированной вакцины против гриппа с виросомным адъювантом в профилактике острого среднего отита у детей с рецидивирующим осложненным или неосложненным острым отитом СМИ. Pediatr Infect Dis J 28: 855–859

  Статья PubMed Google Scholar

• 14.

  Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J, Thomsen VF, Josefsson K, Sorensen H (1981) Пенициллин при остром среднем отите: двойное слепое плацебо-контролируемое испытание. Клин Отоларингол 6: 5–13

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 15.

  Burke P, Bain J, Robinson D, Dunleavey J (1991) Острое красное ухо у детей: контролируемое испытание лечения неантибиотиками в общей практике. Br Med J 303: 558–562

  CAS Статья Google Scholar

• 16.

  Pukander J (1983) Клинические особенности острого среднего отита у детей. Acta Otolaryngol 95: 117–122

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 17.

  Ingvarsson L (1982) Острая оталгия у детей — выводы и диагноз. Acta Paediatr Scand 71: 705–710

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 18.

  Liese JG, Silfverdal SA, Giaquinto C et al (2014) Заболеваемость и клинические проявления острого среднего отита у детей в возрасте до 6 лет в европейской медицинской практике.Epidemiol Infect 142: 1778–1788

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 19.

  Венекамп Р.П., Сандерс С.Л., Гласзиу П.П., Дель Мар С.Б., Роверс М.М. (2015) Антибиотики при остром среднем отите у детей. Кокрановская база данных Syst Rev 6: CD000219

  Google Scholar

• 20.

  Эспозито С., Маркизио П., Оренти А. и др. (2015) Генетические полиморфизмы функциональных генов-кандидатов и рецидивирующий острый средний отит с перфорацией барабанной перепонки или без нее.Медицина (Балтимор) 94: e1860

  Статья Google Scholar

• 21.

  Van Cauwenberge PB, Declercq G, Kluyskens PM (1986) Взаимосвязь между острым и секреторным средним отитом. В: Sade J (ed) Острый и секреторный средний отит. Куглер, Амстердам, стр. 77–82

  Google Scholar

• 22.

  Бен-Шимол С., Гивон-Лави Н., Лейбовиц Э., Райз С., Гринберг Д., Даган Р. (2016) Влияние широкого внедрения пневмококковых конъюгированных вакцин на пневмококковый и непневмококковый средний отит.Clin Infect Dis 63: 611–618

  Статья PubMed Google Scholar

• 23.

  Ding Y, Geng Q, Tao Y et al (2015) Этиология и эпидемиология детей с острым средним отитом и спонтанной отореей в Сучжоу, Китай. Pediatr Infect Dis J 34: e102 – e106

  Статья PubMed Google Scholar

• 24.

  Яцышина С., Маянский Н., Шипулина О. и др. (2016) Выявление респираторных патогенов при остром среднем отите у детей методом ПЦР и сравнение результатов в среднем ухе и носоглотке.Диагностика Microbiol Infect Dis 85: 125–130

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 25.

  Сегал Н., Гивон-Лави Н., Лейбовиц Э., Ягупский П., Лейберман А., Даган Р. (2005) Острый средний отит, вызванный Streptococcus pyogenes у детей. Clin Infect Dis 41: 35–41

  Статья PubMed Google Scholar

• 26.

  Даган Р., Пелтон С., Бакалетц Л., Коэн Р. (2016) Профилактика ранних эпизодов среднего отита с помощью пневмококковых вакцин может снизить прогрессирование до комплексного заболевания.Lancet Infect Dis 16: 480–492

  Статья PubMed Google Scholar

• 27.

  Баркаи Килпи Т., Херва Э, Кайялайнен Т., Сюрьянен Р., Такала А.К. (2001) Бактериология острого среднего отита у группы финских детей, за которыми наблюдали в течение первых двух лет жизни. Pediatr Infect Dis J 20: 654–662

  Статья Google Scholar

• 28.

  Pichichero ME (2016) Десятилетнее исследование строго определенного ребенка с предрасположенностью к отиту в Рочестере, штат Нью-Йорк.Pediatr Infect Dis J 35: 1033–1039

  Статья PubMed Google Scholar

• 29.

  Родригес В.Дж., Шварц Р.Х. (1999) Streptococcus pneumoniae вызывает средний отит с более высокой лихорадкой и более сильным покраснением барабанных перепонок, чем Haemophilus influenzae или Moraxella catarrhalis . Pediatr Infect Dis J 18: 942–944

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 30.

  Полачек А., Гринберг Д., Лави-Гивон Н. и др. (2004) Взаимосвязь между количеством периферических лейкоцитов, этиологическими агентами и клиническими проявлениями при остром среднем отите. Pediatr Infect Dis J 23: 406–413

  Статья PubMed Google Scholar

• 31.

  Heikkinen T, Ghaffar F, Okorodudu AO, Chonmaitree T (1998) Сывороточный интерлейкин-6 при бактериальном и небактериальном остром среднем отите. Педиатрия 102: 296–299

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 32.

  Jaye DL, Waites KB (1997) Клиническое применение C-реактивного белка в педиатрии. Pediatr Infect Dis J 16: 735–746

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 33.

  Dagan R, Leibovitz E, Greenberg D, Bakaletz L, Givon-Lavi N (2013) Смешанный пневмококковый нетипируемый отит Haemophilus influenzae средний отит представляет собой отдельную клиническую сущность с уникальными эпидемиологическими характеристиками и распределением пневмококковых серотипов.J Infect Dis 208: 1152–1160

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 34.

  Carlsen BD, Kawana M, Kawana C, Tomasz A, Giebink GS (1992) Роль бактериальной клеточной стенки в воспалении среднего уха, вызванном Streptococcus pneumoniae . Infect Immun 60: 2850–2854

  CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

• 35.

  Ripley-Petzoldt ML, Giebink GS, Juhn SK, Aeppli D, Tomasz A, Tuomanen E (1988) Вклад клеточной стенки пневмококка в патогенез экспериментального среднего отита.J Infect Dis 157: 245–255

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 36.

  Tuomanen E, Liu H, Hengstler B, Zak O, Tomasz A (1985) Вызвание менингеального воспаления компонентами клеточной стенки пневмококка. J Infect Dis 151: 859–868

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 37.

  Tuomanen E, Rich R, Zak O (1987) Индукция легочного воспаления компонентами поверхности пневмококковых клеток.Am Rev Respir Dis 135: 869–874

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 38.

  Riesenfeld-Orn I, Wolpe S, Garcia-Bustos JF, Hoffman MK, Tuomanen E (1989) Производство интерлейкина-1, но не фактора некроза опухоли человеческими моноцитами, стимулированными компонентами поверхности пневмококковых клеток. Infect Immun 57: 1890–1893

  CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

• 39.

  Heumann D, Barras C, Severin A, Glauser M, Tomasz A (1994) Грамположительные клеточные стенки стимулируют синтез фактора некроза опухоли альфа и интерлейкина-6 моноцитами человека. Infect Immun 62: 2715–2721

  CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

• 40.

  Schachern PA, Tsuprun V, Cureoglu S et al (2008) Мембрана круглого окна при среднем отите: влияние пневмококковых белков. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 134: 658–662

  Артикул PubMed Google Scholar

• 41.

  Schachern PA, Tsuprun V, Cureoglu S et al (2009) Вирулентность пневмококковых белков во внутреннем ухе. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 135: 657–661

  Артикул PubMed Google Scholar

• 42.

  Smith-Vaughan HC, Binks MJ, Marsh RL et al (2013) Преобладание Haemophilus influenzae в выделениях из уха у детей коренных австралийцев с острым средним отитом с перфорацией барабанной перепонки. BMC Расстройство горла, уха, носа 13:12

  Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 43.

  Barkai G, Leibovitz E, Givon-Lavi N, Dagan R (2009) Возможный вклад нетипируемого Haemophilus influenzae в затяжной и рецидивирующий острый средний отит. Pediatr Infect Dis J 28: 466–471

  Статья PubMed Google Scholar

• 44.

  Thornton RB, Wiertsema SP, Kirkham LA et al (2013) Нейтрофильные внеклеточные ловушки и бактериальные биопленки в выпоте в среднем ухе у детей с рецидивирующим острым средним отитом — потенциальная цель лечения.PLoS One 8, e53837

  CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 45.

  Flemming HC, Wingender J (2010) Матрица биопленки. Nat Rev Microbiol 8: 623–633

  CAS PubMed Google Scholar

• 46.

  Бакалетц Л.О. (2012) Бактериальные биопленки в верхних дыхательных путях — данные о роли в патологии и последствиях для лечения среднего отита.Paediatr Respir Rev 13: 154–159

  Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 47.

  Коуп EK, Goldstein-Daruech N, Kofonow JM et al (2011) Регулирование экспрессии гена вирулентности в результате взаимодействий Streptococcus pneumoniae и нетипируемых Haemophilus influenzae при хронических заболеваниях. PLoS One 6: e28523

  CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 48.

  Bakaletz LO, Baker BD, Jurcisek JA et al (2005) Демонстрация экспрессии ворсинок IV типа и фенотипа подергивания с помощью Haemophilus influenzae . Infect Immun 73: 1635–1643

  CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 49.

  Burmølle M, Ren D, Bjarnsholt T, Sørensen SJ (2014) Взаимодействия в многовидовых биопленках: действительно ли они имеют значение? Trends Microbiol 22: 84–91

  Статья PubMed Google Scholar

• 50.

  Armbruster CE, Hong W., Pang B et al (2010) Косвенная патогенность Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis при полимикробном среднем отите происходит через передачу сигналов межвидового кворума. MBio1: e00102 – e00110

  Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 51.

  Liu YC, Post JC (2009) Биопленки при респираторных и родственных инфекциях у детей. Curr Allergy Asthma Rep 9: 449–455

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 52.

  Brouwer CN, Rovers MM, Maillé AR et al (2005) Влияние рецидивирующего острого среднего отита на качество жизни детей и лиц, ухаживающих за ними. Клин Отоларингол 30: 258–265

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 53.

  Маркизио П., Наззари Э., Торретта С., Эспозито С., Принципи Н. (2014) Медицинская профилактика рецидивирующего острого среднего отита: обновленный обзор. Expert Rev Anti Infect Ther 12: 611–620

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 54.

  Kujala T, Alho OP, Luotonen J et al (2012) Тимпаностомия с аденоидэктомией и без нее для предотвращения рецидивов острого среднего отита: рандомизированное контролируемое исследование. Pediatr Infect Dis J 31: 565–569

  Статья PubMed Google Scholar

• 55.

  Principi N, Baggi E, Esposito S (2012) Профилактика острого среднего отита с помощью имеющихся в настоящее время вакцин. Future Microbiol 7: 457–465

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 56.

  Norhayati MN, Ho JJ, Azman MY (2015) Вакцины против гриппа для профилактики острого среднего отита у младенцев и детей. Кокрановская база данных Syst Rev 3: CD010089

  Google Scholar

• 57.

  Katsura H, Piao Z, Iwatsuki-Horimoto K, Akeda Y, Watanabe S, Horimoto T. et al (2014) Бивалентная вакцина на основе некомпетентного к репликации вируса гриппа защищает от Streptococcus pneumoniae и вируса гриппа инфекционное заболевание. J Virol 88: 13410–13417

  Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 58.

  Dawood FS, Chaves SS, Pérez A, Reingold A, Meek J, Farley MM et al (2014) Осложнения и связанные с ними бактериальные коинфекции у детей, госпитализированных с сезонным или пандемическим гриппом, США, 2003–2010 годы. J Infect Dis 209: 686–694

  Статья PubMed Google Scholar

• 59.

  Адамс Дж. С., Хьюисон М (2008) Неожиданные действия витамина D: новые перспективы регуляции врожденного и адаптивного иммунитета. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4: 80–90

  CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

• 60.

  Oduwole AO, Renner JK, Disu E et al (2010) Взаимосвязь между уровнями витамина D и исходом пневмонии у детей. West Afr J Med 29: 373–378

  CAS PubMed Google Scholar

• 61.

  Урасима М., Сегава Т., Окадзаки М. и др. (2010) Рандомизированное испытание добавок витамина D для предотвращения сезонного гриппа А у школьников. Am J Clin Nutr 91: 1255–1260

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 62.

  Roth DE, Shah R, Black RE et al (2010) Статус витамина D и острая инфекция нижних дыхательных путей в раннем детстве в Силхете, Бангладеш. Acta Paediatr 99: 389–393

  CAS Статья PubMed Google Scholar

• 63.

  Inamo Y, Hasegawa M, Saito K et al (2011) Концентрация витамина D в сыворотке и связанная с этим тяжесть острых инфекций нижних дыхательных путей у госпитализированных детей в Японии. Pediatr Int 53: 199–201

  Статья PubMed Google Scholar

• 64.

  Bozzetto S, Carraro S, Giordano G et al (2012) Астма, аллергия и респираторные инфекции: гипотеза витамина D. Аллергия 67: 10–17

  CAS Статья PubMed Google Scholar

Инфекция среднего уха (средний отит)

Средний отит — это инфекция среднего уха, вызывающая воспаление (покраснение и отек) и скопление жидкости за барабанной перепонкой.

Инфекция среднего уха может развиться у любого человека, но чаще всего страдают дети в возрасте от шести до 15 месяцев.

По оценкам, примерно каждый четвертый ребенок испытывает хотя бы одну инфекцию среднего уха к 10 годам.

Симптомы инфекции среднего уха

В большинстве случаев симптомы инфекции среднего уха (средний отит) развиваются быстро и проходят в течение нескольких дней. Это называется острым средним отитом. К основным симптомам относятся:

• боль в ухе
• высокая температура (лихорадка)
• болеет
• недостаток энергии
• легкая потеря слуха — при заполнении среднего уха жидкостью

В некоторых случаях в барабанной перепонке может образоваться отверстие (перфорированная барабанная перепонка), и гной может вытекать из уха.Боль в ухе, вызванная скоплением жидкости, растягивающей барабанную перепонку, затем проходит.

Признаки у детей раннего возраста

Поскольку младенцы не могут объяснить источник своего дискомфорта, бывает трудно сказать, что с ними не так. Признаки того, что у маленького ребенка может быть ушная инфекция, включают:

• Повышенная температура
• дергать, дергать или потирать ухо
• раздражительность, плохое питание или беспокойство по ночам
• кашель или насморк
• невосприимчивость к тихим звукам или другим признакам нарушения слуха, например невнимательности
• потеря остатка

Когда обращаться за медицинской помощью

В большинстве случаев средний отит проходит в течение нескольких дней, поэтому обычно нет необходимости посещать терапевта.

Однако обратитесь к терапевту, если у вас или вашего ребенка есть:

• симптомы не показывают признаков улучшения через два или три дня
• много боли
• выделения гноя или жидкости из уха — у некоторых людей появляются стойкие и безболезненные выделения из уха, длящиеся в течение многих месяцев, известные как хронический гнойный средний отит
• основное заболевание, такое как муковисцидоз или врожденный порок сердца, которое может повысить вероятность осложнений

Подробнее о диагностике инфекций среднего уха

Как лечат инфекции среднего уха

Большинство ушных инфекций проходит в течение трех-пяти дней и не требует специального лечения.При необходимости следует использовать парацетамол или ибупрофен для снятия боли и высокой температуры.

Убедитесь, что все обезболивающие, которые вы даете ребенку, подходят его возрасту. Узнайте больше о том, как давать ребенку обезболивающие.

Антибиотики обычно не используются для лечения инфекций среднего уха, хотя иногда их могут прописать, если симптомы сохраняются или являются особенно серьезными.

Подробнее о лечении инфекций среднего уха

Что вызывает инфекции среднего уха?

Большинство инфекций среднего уха возникает, когда инфекция, такая как простуда, приводит к скоплению слизи в среднем ухе и вызывает превращение евстахиевой трубы (тонкая трубка, идущая от среднего уха к задней части носа). опухшие или заблокированные.

Это означает, что слизь не может стекать должным образом, что облегчает распространение инфекции в среднее ухо.

Увеличенный аденоид (мягкая ткань в задней части глотки) также может блокировать евстахиеву трубу. Аденоид можно удалить, если он вызывает постоянные или частые ушные инфекции. Подробнее об удалении аденоидов.

Дети младшего возраста особенно уязвимы к инфекциям среднего уха:

• Евстахиева труба у детей меньше, чем у взрослых
• аденоиды у ребенка относительно намного больше, чем у взрослых

Определенные условия также могут повышать риск инфекций среднего уха, в том числе:

• расщелина неба — тип врожденного порока, при котором у ребенка расщеплено нёбо
• с синдромом Дауна — генетическим заболеванием, которое обычно вызывает некоторый уровень неспособности к обучению и характерный диапазон физических особенностей

Можно ли предотвратить инфекции среднего уха?

Невозможно предотвратить инфекцию среднего уха, но вы можете предпринять некоторые меры, которые могут снизить риск развития этого заболевания у вашего ребенка.К ним относятся:

• убедитесь, что ваш ребенок прошел регулярные вакцинации, особенно пневмококковую вакцину и вакцину DTaP / IPV / Hib (5-в-1)
• не подвергайте ребенка воздействию дыма (пассивное курение)
• не давайте ребенку пустышку, когда он достигнет возраста 6–12 месяцев
• не кормите ребенка, когда он лежит на спине
• по возможности кормите ребенка грудным молоком, а не молочными смесями

Избегание контактов с другими больными детьми также может помочь снизить шансы вашего ребенка заразиться инфекцией, которая может привести к инфекции среднего уха.

Дополнительные проблемы

Осложнения инфекций среднего уха довольно редки, но могут быть серьезными, если они все же возникнут.

Большинство осложнений возникает в результате распространения инфекции на другую часть уха или головы, в том числе:

• кости за ухом (мастоидит)
• внутреннее ухо (лабиринтит)
• защитные оболочки, окружающие головной и спинной мозг (менингит)

В редких случаях инфекция может оставить перфорацию или отверстие в барабанной перепонке.

Если осложнения действительно развиваются, их часто необходимо немедленно лечить антибиотиками в больнице.

Подробнее об осложнениях инфекций среднего уха

Перфорация барабанной перепонки (барабанной перепонки) | Медицинский центр Колумбийского университета Отделение отоларингологии хирургии головы и шеи

Перфорация барабанной перепонки (барабанной перепонки)

Что такое перфорация барабанной перепонки?

Перфорация барабанной перепонки, также известная как перфорированная барабанная перепонка, представляет собой отверстие в тонкой мембране, отделяющей слуховой проход от среднего уха.

Что вызывает перфорацию барабанной перепонки?

Перфорация барабанной перепонки может иметь множество причин. У людей, перенесших ушные трубки (тимпаностомические трубки), перфорация может возникнуть, если барабанная перепонка не закрывается после выхода трубки. Хотя это случается редко, время от времени это наблюдается. В других случаях частые ушные инфекции могут вызвать перфорацию барабанной перепонки. Во время инфекции среднего уха (средний отит) давление гноя под барабанной перепонкой иногда приводит к образованию небольшого отверстия в барабанной перепонке.Это естественный способ вывода гноя из уха. Наконец, травматические повреждения, такие как использование ватной палочки (Q-Tip), могут вызвать перфорацию барабанной перепонки.

Каковы симптомы перфорации барабанной перепонки?

Перфорация барабанной перепонки может вызвать проблемы в зависимости от размера отверстия и места его расположения в барабанной перепонке.

Перфорация барабанной перепонки может вызвать кондуктивную потерю слуха (когда звук не достигает внутреннего уха).Как правило, чем больше отверстие, тем больше потеря слуха. Проверка слуха (аудиограмма) может легко определить степень потери слуха.

Перфорация барабанной перепонки может вызвать ушные инфекции. Среднее ухо (пространство под барабанной перепонкой) не должно намокать от внешнего мира. Попадание воды в среднее ухо может вызвать инфекцию среднего уха (средний отит). Исключением является то, что очень маленькие перфорации барабанной перепонки, как правило, не вызывают ушных инфекций, потому что через них не проходит много воды.В этих случаях очень маленькие перфорации барабанной перепонки действуют аналогично постоянным ушным трубкам.

Как лечится перфорация барабанной перепонки?

Новая перфорация барабанной перепонки обычно заживает сама собой. Когда дыра образуется, независимо от причины, организм будет пытаться ее залечить. Однако иногда перфорация не заживает сама по себе. Если перфорация барабанной перепонки не уменьшилась примерно за два месяца, она, вероятно, не заживает сама по себе.

В большинстве, но не во всех случаях, мы рекомендуем фиксировать перфорацию барабанной перепонки. Мы особенно рекомендуем это при потере слуха или когда отверстие вызывает инфекции. Исправление отверстия часто может решить эти проблемы. С этим решением вам может помочь отолог.

Восстановление перфорации барабанной перепонки требует небольшого хирургического вмешательства. Обычно это обычная амбулаторная процедура, которая занимает пару часов. Наши хирурги делают разрез внутри слухового прохода или за ухом.Затем поднимается барабанная перепонка. Затем материал используется для заделки отверстия. В зависимости от конкретной ситуации можно использовать несколько материалов. К ним относятся небольшой кусок хряща, фасции (выстилки мышц) или синтетических материалов. Барабанная перепонка отгибается вниз, и в слуховой проход помещается растворимый тампон. Обычно вы идете домой через пару часов после пробуждения.

Хирурги Колумбийской отоларингологической клиники разрабатывают новую технику восстановления перфораций барабанной перепонки.В некоторых случаях это может позволить полностью восстановить отверстие через слуховой проход, не делая видимых разрезов. Это может привести к более быстрому заживлению и уменьшению боли. Для получения дополнительной информации прочтите об эндоскопической хирургии уха в Колумбийском университете.

Лекарства, включая ушные капли и таблетки, которые вы принимаете внутрь, не исправят хроническую (имеющуюся более двух месяцев) перфорацию барабанной перепонки. Если перфорация возникла недавно, иногда можно использовать ушные капли с антибиотиком для лечения ушных инфекций, которые возникают вместе с ней.

Что мне делать с по Устранена перфорация барабанной перепонки?

Важно, чтобы ухо было сухим. Вода может пройти через все отверстия, кроме самых маленьких, и вызвать инфекцию среднего уха (средний отит).