Корни с чередованием о а е и правило: правописание безударных проверяемых и непроверяемых чередующихся гласных

Правописание корней с чередованием гласных

Тема. Правописание корней с чередованием

Цель: обобщить и систематизировать сведения о правописании чередующихся гласных в корне слова, выработка практического умения находить корни с чередованием и выбирать правильное правописание; способствовать развитию быстроты реакции, внимания, памяти, мышления, речи; формирование коммуникативных умений , положительного и внимательного отношения к русскому языку; воспитывать умение работать в коллективе

Задачи:

1.Развивающие:

-создание положительной мотивации на уроке

-вовлечение класса в активный процесс познания

2.Обучающая:

-закрепление знаний о правописании корней с чередованием посредством путешествия

3.Воспитательная:

-умение работать в коллективе

Тип урока: обобщение знаний

Форма урока: (космическое путешествие)

Оборудование: проектор, презентация, раздаточный материал

I. Оргмомент 

Учитель. Добрый день! Я рада приветствовать сегодня на уроке не только вас ребята, но и гостей. Сегодня для нас волнительный и ответственный урок. Как гостеприимные хозяева, вначале окажем внимание нашим гостям.

Мы рады приветствовать вас в классе (учен.)
Возможно , есть классы и лучше и краше.(учен.)
Но пусть в нашем классе вам будет светло(учен.)
Пусть будет уютно и очень легко,(учен.)
Поручено нам вас сегодня встречать,(учен.)
Но начнем же урок, не будем зря время терять.(УЧИТЕЛЬ)

II.Сообщение темы, цели урока.

1.Ребята, сегодняшний урок я хочу начать со слов Расула Гамзатова. (СЛАЙД)

-Давайте прочитаем текст вслух и определим основную мысль.

-Ученик читает текст У человека на Земле много дел. Надо дерево посадить, коня к седлу приучить, дом построить, детей выр…стить. А ещё надо добрую песню сл…жить. И это далеко не все дела, которые следует совершить человеку. Но что бы ты ни делал: сл…гал песню или р…стил ребенка, – ко всему нужно прил…жить усилия, всему отдать свою душу.

Расул Гамзатов

-Какова же основная мысль, о чем заставляет задуматься автор?

— Ребята, как вы думаете, почему в некоторых словах пропущены буквы?

-А теперь попробуйте самостоятельно сформулировать тему нашего урока

Так, действительно, тема нашего урока-ПРАВОПИСАНИЕ КОРНЕЙ С ЧЕРЕДОВАНИЕМ СЛАЙД

-А каковы наши цели?

Учитель. Правильно, сегодня мы обобщим и закрепим правила написания букв а- о, е -и в корнях с чередованием, отработаем с вами умения находить такие корни и объяснять их написание.

Сделаем это с помощью космического путешествия на планету ОРФОГРАФИЯ(СЛАЙД).

Как вы думаете, почему на планету с таким именно названием?

Учитель. Ребята, в путешествие мы с вами отправляемся на космическом корабле, а у каждого космического корабля должно быть название, вы согласны? И я, как руководитель полета, предлагаю назвать наш корабль «РОСТОК». Как вы думаете, почему выбрала такое название?

Итак, сегодня ваши тетради -это бортовые журналы, открываем их, записываем дату отправления нашего космического корабля в полет. (ОТКРЫТЬ НА ДОСКЕ ТЕМУ) Наше путешествие состоит из нескольких этапов.

I этап – ПОДГОТОВКА К ПОЛЕТУ. СЛАЙД

Внимание! Перед вами таблица КОРНИ С ЧЕРЕДОВАНИЕМ. Космонавты должны быть хорошо подготовлены теоретически.

 

Учитель. Давайте внимательно рассмотрим таблицу и вспомним, от чего зависит чередование?

О чем нам говорит первая колонка?

— от ударения СЛАЙД

-от суффикса СЛАЙД

-от последующего согласного СЛАЙД

— от значения СЛАЙД

Итак, вспомним, как же зависит написание корней от ударения. Таблица нам в этом очень поможет.

Чередование о – а, е – и зависит от
ударения	суффикса	последующего согласного	значения
гор – га́р Искл: вы́гарки, при́гарь, и́згарь	дер — дир+а бер-бир+а	раст – ращ — рос Искл. : росток, ростовщик, Ростов, Ростислав, отрасль	мак — мок
Кло́н – кла́н Клон	мер — мир+а		равн–ровн Искл: равнина
Тво́р – тва́р твор Искл:  у́тварь	пер — пир+а	скак — скоч Искл: скачок, скачу
	тер — тир+а
Зо́р – зар Искл: зоревать, зорянка	блест — блист+а
	жег — жиг+а
	стел — стил+а
	чет – чит+а Искл: сочета́ть, сочета́ние.
	лаг — лож+а
	кос — кас+а
Плав – плов – плыв: во всех словах пишется корень – плав -. Искл: пловец, пловчиха, плывун

 

Нужно сказать, что к полету вы подготовились неплохо. Поэтому с вами можно совершать групповой полет на планету «Орфография».

Итак, II этап «Взлет ракеты». СЛАЙД.

Внимание! Перед вами слово, записанное вертикально. КОСМОС. Нужно подобрать на каждую букву слово с чередующимся корнем, графически объяснить орфограмму. Один ч-к у доски, остальные на местах. У того, кто опередит работающего у доски, задание будет проверено.

Касаться

Отпирать

Соберет

Макать (сухарь в чай)

Обложить

Склонять

В это время один ученик выполняют задание на доске.

Не забывайте, что, выполняя самостоятельно работу в своих бортовых журналах, вы помогаете тем самым более быстрому взлету ракеты. Итак, приблизил нас к более быстрому взлету ракеты…

Но в целом, все космонавты потрудились на славу. И поэтому, приготовились   к взлету ракеты.

ВНИМАНИЕ! 3,2,1-пуск СЛАЙД (запись стартующей ракеты)

А пока мы взлетаем, небольшая историческая справка о планете «Орфография». СЛАЙД

Орфография – это один из разделов науки о языке. Орфографией называют правила, которые определяют написание слов.

Своя орфография есть в каждом из современных языков, и это не удивительно, ведь иначе люди так и не смогли бы прийти к общему мнению, как правильно писать то или иное слово, перестали бы верно понимать написанное другим человеком определение. Само слово «орфография» имеет античные корни и происходит от древнегреческих слов «правильный» и «пишу». То есть, важное значение орфографии проявилось тогда, когда люди стали не только устно разговаривать между собой, но и записывать свою речь.

С тех пор многие правила изменились, но орфография по-прежнему призвана обеспечивать единство принципов передачи языка в письменном виде.

Учитель. Итак, как бы жилось людям, если бы не было орфографии?

Да, ребята, орфография чрезвычайно важна для порядка и для понимания языка.

Учитель. Вскоре мы продолжим наше путешествие, но скажите вначале, космонавты должны быть здоровыми и крепкими?

Тогда давайте посетим наш стадион

« Физкультминутка». СЛАЙД

В корне ЛАГ – пишем А (поднимаем руки вверх шалашиком)

Получается АГА.

Перед Ж пишем О – (чертим руками круг)

Это знаем мы давно.

О напишем в корне РОС:

Вырос, перерос, подрос (встаем на цыпочки, поднимаем руки вверх)

Перед СТ и Щ всегда

Напишем только букву А (поднимаем руки вверх шалашиком)

Переходим к следующему этапу РАБОТА В ОТКРЫТОМ КОСМОСЕ. СЛАЙД

Первый ч-к, вышедший в открытый космос, Алексей Леонов (18 марта 1965 год).

А вы знаете, кто первый космонавт независимой Украины? СЛАЙД

Итак, начинаем работу в ОТКРЫТОМ КОСМОСЕ.СЛАЙД

Центр управления полетом передает мне, что в открытом космосе замечен КОСМИЧЕСКИЙ МАГАЗИН . Кто хочет побывать в необычном магазине и сделать покупки?

Купить только слова –исключения, прикрепить на доску, вставить пропущенные буквы.

Наш экипаж-международный.Члены экипажа- русские, украинцы, англичане должны в совершенстве знать эти языки и четко делать переводы. Перед вами              картонные звезды. На оборотной стороне лучей написаны слова с чередующимися корнями    на украинском и английском языках. Вам нужно перевести на русский язык. Среди этих звезд есть одна с сюрпризом, позволяющая нам перейти к следующему этапу космического путешествия. Нужно перевести на русский язык фразеологизм. Когда переводчики справятся с работой, передадут звезды в координационный центр (центр управления полетами). Работники координационного центра сегодня -ребята-десятиклассники.

Итак, работу закончили.

Давайте пригласим сюда…Он прочитает, как перевел слова и фразеологизм

1.засмагати(загорать)

2.рослини(растения)

3.запалювати(зажигать)

4.Dawn(заря) дон

5.Freeze(замереть) фриз

6.Потрапити під гарячу руку

-отличается ли написание слова ГОРЯЧИЙ в русском и украинском языках?

-Каково значение фразеологизма? Смысл выражения: незаслуженно попасть под гнев человека, который находится в крайней степени возбуждения, раздражения и злобы, до которой его довели другие люди, но достанется и вам, невинным, за компанию

-Индивидуальное сообщение СЛАЙД

Возникновение фразы: когда человек очень раздражен и готов излить свой гнев на каждого, у него в организме происходят определенные изменения — учащается биение сердца, усиливается кровоток, поднимается давление. От этого у человека кожа краснеет и даже глаза наливаются кровью, человек в прямом смысле этого слова раскочегаривается своей злостью и он весь, а не только его руки, просто пышет яростным жаром. Так что в таком состоянии к этому лучше вообще не подходить, а держаться от него подальше на расстоянии пушечного выстрела.
 

Приходилась вам общаться с такими людьми? Приятно? Поэтому мы с вами должны помнить о толерантности? Кто знает значение этого слова?

А теперь проверим, какие слова исключения купил…

Центр управления полетом сообщает, что обработал вашу информацию и готов сообщить о результатах перевода

Слово координационному центру. Как потрудились наши переводчики? (Переводы ребят показали, что в основном все они в совершенстве знают языки, справились с заданием неплохо. Но хотелось бы отметить безупречно выполненные переводы таких ребят…)

III. «СТЫКОВКА КОРАБЛЕЙ»

Впервые в практике пилотируемой космонавтики стыковку кораблей на                    орбите совершили космонавты Владимир Шаталов и Борис Волынов. СЛАЙД

Как известно, заключительный этап стыковки включает в себя причаливание и соединение кораблей. Мы осуществим стыковку, если соединим части текста в единое целое, а для этого нам нужно выполнить творческую групповую работу. Выделенные глаголы необходимо заменить другими глаголами-синонимами с чередующимися корнями. Для этого разбиваемся на 3 группы, получаем части текста, подбираем глаголы, выделяем корни и объясняем написание.

1 гр. наст вечер Наступил вечер. Туристы устроились (расположились) на отдых у реки. Быстро поднялись (выросли) на берегу палатки

2 гр. послед лучи Последние лучи солнца трогали (касались) вершин деревьев. Заря угасала(догорала)

3гр. по оврагам По оврагам расходился(расстилался) туман. Путники стали искать (собирать) сучья для костра. Один за другим вспыхивали(загорались)костры

Остальные дети трудятся индивидуально, подобрать пословицы со словами, в которых есть чередующийся корень. Итак, как же справились наши группы?

А теперь давайте прочтем весь текст и объясним написание слов СЛАЙД-весь текст

У нас есть еще ребята, которые трудились индивидуально. Предоставляем возможность прочитать пословицы, а вы на слух должны выбрать слова с черед. корнями, записать, объяснить графически.

Смелый умирает один раз, а трус каждый день.(И)

       Смерть чинов не разбирает.(И)

       Солдат службы не выбирает.(И)

       Кабы знал, где упасть, соломки бы подстелил.(Е)

       Кто детям потакает, сам  слезы вытирает.(И)

       Не силой дерутся – умением.(Е)

       Не задирай нос высоко – споткнешься(И)

Стыковка прошла успешно и мы переходим к следующему  этапу ВОЗВРАЩЕНИЕ на Землю. СЛАЙД

Проводим игру « Отгадай слово».

1.Стебель растения в самом начале его развития(росток)

2.Человек, который дает деньги в долг под большие проценты(ростовщик)

3.Мужское имя (Ростислав)

4.Сортируя, пересматривать что-либо (перебирать)

5.Отнимать, принуждать отдать что-либо(отбирать)

6.Приводить что-либо в порядок(убирать)

7.Стать неподвижным, перестав двигаться, затаив дыхание(замереть)

8. Добавление к чему-нибудь, например, к журналу (приложение).

9.Частый кустарник, которым заросло какое-либо место (заросли) .
10. огадка, предварительная мысль (предположение).
11.Устроиться где-нибудь на отдых (расположиться).
12.Несколько вырасти, стать старше (подрасти).
13. Сообщать свои мысли (излагать).
14.Молодой лес, побеги растений от корней, пней или семян (поросль).
Итак победитель…приблизил нас к Возвращению  на Землю. СЛАЙД

VI. Итог урока. Дети дают оценку своей работы. Итак, вот мы и вернулись с вами на Землю.

— Какую же цель мы ставили сегодня, путешествуя по космическим просторам ОРФОГРАФИИ? (Закрепить правописание корней с чередованием)

    – Удалось ли достичь поставленной цели?

 – Каким способом ее достигли? (с помощью интересного космического путешествия)

СЛАЙД. МИКРОФОН. А теперь представьте, что вы стали участниками пресс-конференции.

— Что тебе больше всего запомнилось на уроке? (я нескольким ученикам)

-Что узнали нового?

 -За что ты можешь себя похвалить на уроке?

-Назови корни, написание которых было легче всего объяснять?

-Какой корень для тебя был самый трудный?

Учитель: Козьма Прутков сказал: «Зри в корень!». Он был прав. Надо научиться видеть корень в каждом слове, знать его правописание, тогда все слова вы будете писать верно.

VI. «Адаптация космонавтов». СЛАЙД

Учитель. Как известно, после космического путешествия космонавты проходят адаптацию. Как вы думаете, а что для нас с вами будет адаптацией? (дом. зад.)

Итак, пишем д. з.

1.Повторить таблицу (Подарок от координационного центра)

2.Привести свои примеры на каждое из правил (15 слов)

3.Разгадать кроссворд

Все это будет хорошей подготовкой к контрольной работе, которую мы будем писать на следующем уроке.

Учитель. Когда последний закруглен виток. 

             Так хорошо сойти на Землю снова. 

            И окунуться после всех тревог 

            В живую красоту всего земного.

           Галактика в свеченье звездных трасс…

          Нам на нее глядеть, не наглядеться, 

          Но, поднимаясь в небо, всякий раз 

         Своей Земле мы оставляем сердце.

Спасибо всем за урок! Пусть ваше сердце будет всегда с родной Землей!!!

 

 

 

 

 

 

 

Различение приставки и части корня. Чередование согласных в корне, суффиксе. Русский язык, 4 класс: уроки, тесты, задания.

1.	Что характерно для корня? Сложность: лёгкое	1,5
2.	Какие слова обозначают названия молодых животных? Сложность: лёгкое	1,5
3.	В каких словах есть суффиксы –ёнок, –онок? Сложность: лёгкое	1,5
4.	Корни в однокоренных словах Сложность: среднее	3
5.	О или ё? Сложность: среднее	3
6.	Образуй название молодого животного или птенца Сложность: среднее	3
7.	Какая часть слова выделена? Сложность: сложное	4
8.	Чередующиеся согласные в корнях слов Сложность: сложное	4
9.	Чередования согласных в суффиксах Сложность: сложное	4

Внеклассный урок — Корни с чередующимися гласными (гор/гар, лаг/лож, раст/рос и др.)

Правописание корней с чередующимися гласными

 

Правописание слов с чередующимися гласными в корнях нельзя проверять подбором однокоренного слова. К ним применяются другие правила.

 

Корни -гор-/-гар-, -клон-/-клан-, -твор-/-твар-.

Правило	Примеры	Исключения
Без ударения пишется буква -о-	загАр – загОрать клАняться – поклОнение твОрение	выгАрки, изгАрь, пригАрь, утвАрь

 

Корни -зор-/-зар-

Под ударением пишется -о- Без ударения пишется -а-

зóрька, зóренька, зóри заря, зарница, озарять

 

Корни -плав-/-плов-.

Корень -плав- пишется во всех случаях, кроме слов пловец, пловчиха, плывуны.

Например: поплАвок, плАвучий.

 

Корни –лаг-/-лож.

Правило	Примеры	Исключения
Перед -ж- пишется -о-, перед -г- пишется -а-	полОжить – полАгать прилОжение – прилАгательное	полОг, подлОг

 

Корни -раст- / -ращ- / -рос-.

Правило	Примеры	Исключения
Перед -ст- и -щ- пишется -а-. В противном случае пишется -о-.	вырАсти – вырАщу – вырОс	рОсток, РОстов, рОстовщик, РОстислав, на вырОст, отрАсль

 

Корни -кас- / -кос-.

Правило	Примеры
В корне пишется -о-, если за корнем имеется звук -н-. В противном случае пишется -а-	кОснуться – кАсаться прикОсновения – прикАсания

 

Корни -скак- / -скоч-.

Правило	Примеры	Исключения
Перед -к- пишется —а-, перед -ч- пишется —о-	скАкать – вскОчил	скачу, скачи, скачок (образованы от глагола скакать).

 

Корни -бир-/-бер-, -дир-/-дер-, -мир-/-мер-, -тир-/-тер-, -пир-/-пер-, -жиг-/-жег-, -стил-/-стел-, -блист-/-блест-, -чит-/-чет-.

В корнях пишется гласная -и-, если за корнем следует суффикс -а-. В остальных случаях пишется гласная -е-.

С суффиксом –а- пишется –и-		В остальных случаях пишем -е-		Исключения
-бир(а)-	собИрать	-бер-	собЕрет	сочетать, сочетание, чета
-дир(а)-	обдИрать	-дер-	обдЕрет
-мир(а)-	замИрать	-мер-	замЕреть
-тир(а)-	обтИрать	-тер-	обтЕреть
-пир(а)-	запИрать	-пер-	запЕреть
-жиг(а)-	выжИгать	-жег-	выжЕг
-стил(а)-	расстИлать	-стел-	расстЕлить
-блист(а)-	блИстать	-блест-	блЕстеть
-чит(а)-	вычИтать	-чет-	вычЕт

 

Корни –мок-(-моч-)/-мак-.

-мок- (-моч-)	В словах со значением «(не)пропускать жидкость; менять свои качества при взаимодействии с водой»	непрОмокаемый вымОкнуть, намОчить
-мак-	В словах со значением «погружать в жидкость»	мАкать сухарь в чай

 

Корни -равн-/-ровн-.

-равн-	Пишется в словах со значением «равный, наравне, одинаковый»	подрАвнять ( т.е. сделать равным) урАвнение
-ровн-	Пишется в словах со значением «прямой, гладкий, ровный»	заровнять
Исключения	равнина, ровесник, поровну, уровень, равняйсь

 

 

Презентация по русскому языку по теме «Чередование гласных а/о в корне слова»

Правописание корней -гар- -гор- -зар- -зор- — клан- -клон- -твар- -твор-

Прочитай стихотворение, cформулируй правило

правописания корня –гор-гар-. Нам всем без исключения

Поможет ударение! Падает на корень -ГАР- Ты пиши скорей «загАр». А на –ГОР- не подает ударение, Но помни слова- исключения: Выгарки, пригарь.

Алгоритм

А о

Исключения:

выгарки,

пригарь

Недалеко от корня –гор-гар – живет корень –зор — зар-.

Он родственник, но живет чуть-чуть отдельно.

Хочешь знать, почему? Посмотри, как пишутся

слова с этим корнем и постарайся разгадать секрет:

от чего зависит написание гласных в корне – зор-зар-?

З а рево — з о ри Оз а рять – з о рька

Алгоритм

О и А А

Гласная в соответствии

с произношением Гласная в соответствии

с произношением

Зарево, зорька — зарница

Cпиши веселый диктант,

вставляя пропущенные буквы,

объясни правописание корня –зор-зар-.

На з..ре корова З..рька горько

жаловалась на жизнь. А перед вечерней з..рей ее оз..рило: надо быть веселой, и все будет хорошо. Но тут началась гроза, заполыхали з..рницы, и З..рька снова приуныла.

Родные братья корней — зар — -зор-

Корни – клан — — клон-

Алгоритм

О и А А

Гласная в соответствии

с произношением

Кланяться, поклон — поклониться

Работа с таблицей

Корни

Пишется под ударением

-гар-

-гор-

Пишется без ударения

А

-зар-

-зор-

-клан-

-клон-

Примеры

О

А, О

-твар-

-твор-

А, О

А

ЗАГАР

ПОДГОРЕТЬ

ЗАРЯ

ЗОРЬКА

О

А, О

КЛАНЯТЬСЯ

СКЛОНЕНИЕ

О

ТВОРЧЕСТВО

ТВОРИТЬ

Выписать слова с изученной орфограммой.

Выделить корни. Объяснить правописание .

Вечерняя заря, летние зори, зоренька ясная, багровое зарево,

яркие зарницы; летний загар, загорать на солнце,

нагар на свечке,пригорело на плите, внезапно перегорела;

сделать поклон,наклониться к воде, раскланяться со всеми,

уклониться от обязанностей; творение художника,

нерастворимый осадок, претворить в жизнь, домашняя утварь.

Проверь себя !

Заря, зори, зоренька, зарево, зарницы;

загар, загорать,нагар, пригорело, перегорела;

поклон, наклониться, раскланяться,

уклониться; творение, нерастворимый,

претворить, утварь.

Оцени себя! За правильный ответ – 3 балла.

Спишите, вставляя пропущенные буквы

    

1.  Уг..рел ,   заг…р, сл..жить, покл..н.

  2. Изл..гать, выр..щивать, отр..сль, з..ри.

  3. Р..сток, Р..стов, водор..сли, Р..стислав.

4. Прил..гательное, несг..раемый, выр..сший, скл..ниться.

Игра «Третье лишнее»

А) Подг..реть, наг..р, разг..раться;

Б) з..рево, з..рницы, з..ренька;

В) покл..ниться, укл..н, раскл..няться;

Г) тв..рчество, притв..рить, затв..р.

Проверь себя!

А) Нагар,

Б) зоренька

В) раскланяться

Г) притворить

Подведем итоги

1. Что нового ты узнал на уроке?

2. Расскажи другу о правописании корней –гор-гар- и -зор-зар-.

3. Какие слова-исключения ты выучил? Проверь, знает ли слова-исключения твой товарищ.

4. Какое задание было для тебя самым интересным? Почему?

Правило произведения квадратного корня: определение и пример — видео и стенограмма урока

Правило произведения квадратных корней

Мы собираемся рассмотреть правило, связанное с квадратными корнями, которое позволит нам разбить квадратный корень, чтобы нам было легче его вычислить. Это правило называется правилом произведения квадратных корней , и оно гласит, что квадратный корень из произведения равен квадратному корню из каждого множителя произведения, умноженного вместе, или, как вы можете видеть:

Само правило может показаться вам здравым смыслом, но вы можете задаться вопросом, как мы можем использовать его, чтобы найти квадратный корень из 144.Вот уловка: если вы разложите 144 на известные вам множители полных квадратов, мы сможем использовать это правило, чтобы разбить квадратный корень на произведение квадратных корней и вычислить его таким образом. Посмотрим, как это работает.

Обратите внимание, что 144 = 4 * 36, а 4 и 36 — хорошо известные квадратные корни. В частности, sqrt (4) = 2 и sqrt (36) = 6. Таким образом, мы можем использовать правило произведения квадратных корней, чтобы разбить и оценить квадратный корень из 144 следующим образом:

Мы видим, что квадратный корень из 144 равен 12, как и ожидалось. Теперь вам может быть интересно, что бы произошло, если бы вы выбрали другие факторы. Например, предположим, что вы еще раз разложили 144 на множители и получили 144 = 4 * 36 = 4 * 4 * 9. Что ж, правило продукта все еще применяется, поэтому давайте посмотрим, что произойдет, если мы сделаем это таким образом:

И снова мы получаем, что квадратный корень из 144 равен 12.

Мы видим, что это правило произведения квадратных корней чрезвычайно удобно при попытке вычислить большие квадратные корни.Мы также можем использовать его для упрощения выражений квадратного корня, содержащих переменные, и для упрощения квадратного корня в целом. Давайте посмотрим на несколько примеров.

Некоторые примеры

Предположим, вы хотите упростить следующее выражение:

В целом это может выглядеть довольно устрашающе. Однако, если вы посмотрите на каждый фактор в отдельности, их квадратные корни довольно просты. Квадратный корень из 16 равен 4.Квадратный корень из x 4 равен x 2. Наконец, квадратный корень из y 2 равен y . Мы можем использовать правило произведения квадратных корней, чтобы разбить это на произведение этих трех квадратных корней, а затем упростить:

Мы видим, что квадратный корень из 16 x 4 y 2 равен 4 x 2 y . Используя наше правило произведения квадратного корня, мы смогли решить проблему, которая выглядела довольно сложной, и сделать ее довольно простой.

Рассмотрим еще один пример. Вы когда-нибудь читали учебник по математике, и есть пример, в котором решением является квадратный корень, который автоматически упрощается без каких-либо объяснений? Например, ответ похож на sqrt (8), а затем, когда они представляют ответ, они говорят, что это 2 * sqrt (2)? Возможно, это заставило вас задуматься, как это произошло. Что ж, теперь, когда мы знакомы с правилом произведения квадратного корня, мы знаем, как это произошло! Автор просто использовал это правило, чтобы упростить квадратный корень из 8:

Поскольку 2 не является точным квадратом, 2 * sqrt (2) упрощается настолько, насколько мы можем получить квадратный корень из 8.

Как мы видим, это правило произведения квадратного корня можно использовать во многих различных случаях, чтобы облегчить, казалось бы, сложную задачу!

Резюме урока

Правило произведения квадратных корней позволяет нам разложить на множители любое выражение под квадратным корнем и разбить квадратный корень на произведение квадратных корней из этих множителей. В символах имеем:

Мы можем использовать это правило для вычисления больших точных квадратов и упрощения выражений квадратного корня.Это может оказаться чрезвычайно полезным при решении задач, связанных с квадратными корнями. Какой отличный инструмент для добавления в наш набор математических инструментов!

Хорошие практики в области слуховой реакции ствола мозга, часть 1 Венди Крамли Электрофизиология 827

Примечание редактора: Эта статья представляет собой стенограмму живого электронного семинара. Для просмотра записи курса зарегистрируйтесь здесь.

В общем, вызванные потенциалы — это электрические сигналы, генерируемые нервной системой в ответ на раздражитель.Они также связаны с событиями, что означает, что они вызваны началом действия стимула. Эти вызванные потенциалы полезны при диагностике множества неврологических расстройств. Слуховые вызванные потенциалы (AEP) генерируются в ответ на акустический стимул и измеряются с помощью электродов на поверхности кожи или на барабанной перепонке. Транстимпанальные электроды используются в таких исследованиях, как электрокохлеография, которые будут обсуждаться во второй части этой серии.

Слуховые вызванные потенциалы (AEP) используются для определения целостности слуховой системы и заключения о слухе.Это тестирование не является прямым измерением чувствительности слуха, потому что мы не знаем, как пациент использует свой слух в поведении, но оно дает нам некоторое представление о состоянии слуха. Тестирование слуховой реакции ствола мозга (ABR) — это объективный тест, оценивающий целостность слуховой системы от уровня улитки до нижнего ствола мозга. Слуховой ответ ствола мозга также обычно называют ABR или BAER (слуховой вызванный ответ ствола мозга), в зависимости от региона, в котором вы живете.

Общий обзор ABR

Сегодняшняя тема будет сосредоточена в первую очередь на ABR. ABR — это ранний потенциал, что означает, что он возникает вскоре после появления стимула. Есть также средний, поздний и корковый потенциалы, которые возникают позже в эпоху записи и выше по слуховым путям; однако сегодня это не обсуждается. ABR — это потенциал, регистрируемый в дальней зоне, потому что электроды размещаются на коже черепа или на ушах, вдали от генератора потенциала, улитки.При монтаже электродов используется от трех до четырех электродов. Электроды бывают активными (+), опорными (-) и заземленными. Мы записываем от пары электродов, обычно от Cz (высокий лоб или макушка) до A1 (левое ухо) или от Cz до A2 (правое ухо).

При записи ABR активный (+) обычно является неинвертирующим электродом, а контрольный (-) обычно является инвертирующим электродом. Для получения формы волны напряжения на каждом из электродов вычитаются друг из друга усилителем.Электрическая активность или шум, общие для обоих электродов, нейтрализуются, и остается только напряжение срабатывания. Это называется подавлением синфазного сигнала. Затем напряжение отклика усиливается. Низкий и равный импеданс в местах расположения электродов важен для правильной работы подавления синфазных помех. Также важно, чтобы за электродами ухаживали должным образом, поскольку это среда, используемая для сбора очень малых реакций вызванного потенциала.

Подготовка

Среда тестирования — это первое, что нужно учитывать перед тестированием пациентов.Это область, в которой вы можете контролировать некоторые вещи. Предварительный усилитель (предусилитель) EP оборудования не следует размещать рядом с изолирующим трансформатором или большим компьютерным монитором. Это меньше проблем с новым Chartr EP 200, потому что предварительный усилитель можно разместить близко к пациенту. Мы должны знать, где расположен предусилитель по отношению к другому оборудованию в тестовом наборе.

Есть еще несколько полезных советов, которые помогут вам собрать качественные данные. Убедитесь, что вы выключили все ненужные компьютерные мониторы в тестовой комнате.Если возможно, убедитесь, что вы используете специально предназначенную и заземленную электрическую розетку. Это может помочь устранить нежелательный шум в ваших записях. Если пациент сидит на стуле, которым можно управлять с помощью электричества для регулировки высоты и наклона, вероятно, лучше всего, если кресло будет отключено от сети. Вы можете попробовать провести тестирование в своей среде, чтобы увидеть, сколько электрических шумов присутствует в ваших записях, и соответствующим образом отрегулировать среду.

Рекомендуется выключать сотовые телефоны во время тестирования ABR.Когда я тренировался, я тестировал ребенка, получая прекрасные отзывы, когда внезапно записи становились действительно шумными. Отец ребенка разговаривал по мобильному телефону позади нас. Сотовые телефоны, особенно смартфоны, которые передают данные, а также звонки, могут издавать шум на трассировке EP. Убедитесь, что они полностью выключены, а не просто отключены.

Выключите люминесцентные лампы. Очевидно, вы хотите, чтобы ваш пациент спал и спал, поэтому выключение света в любом случае поможет в этом.Вы хотите, чтобы они были полностью выключены, а не просто в тусклом режиме.

Мы используем систему 10-20 для размещения электродов. Для двухканальной записи мы используем Cz — верхнюю часть головы (или иногда FPz — высокий лоб), A1 для левого уха и A2 для правого уха. Размещение мочки уха обычно используется в клинике. Иногда вы также увидите M1 и M2 для размещения сосцевидного отростка. Левая часть — нечетное число, а правая — четное.

Одна вещь, которую мы довольно часто наблюдаем в Соединенных Штатах, — это то, что многие люди больше не используют истинный Cz для тестирования ABR, потому что они не хотят возиться с волосами. Тем не менее, вы получите гораздо большую амплитуду отклика при использовании Cz над расположением высокого лба. Снижение амплитуды может достигать 15 процентов за счет размещения на высоком лбу.

Чтобы подготовить кожу к установке электродов, следует тщательно продумать выбор материалов для препарирования. NuPrep — это гель с мелкими гранулами пемзы, которые помогают отшелушивать кожу. Существуют также подушечки для подготовки электродов, которые представляют собой спиртовую салфетку с небольшим количеством пемзы. Вы можете использовать обычную спиртовую салфетку, нанести на нее немного NuPrep и очистить.Однако я не рекомендую протирать с помощью NuPrep, а затем вытирать пемзу спиртовой салфеткой, потому что иногда это может вызвать жжение. NuPrep также можно наносить с помощью ватных дисков или ватных палочек. Аккуратно очистите место для электрода; не нужно истирать кожу. 10-20 — хорошая электродная паста для одноразовых чашечковых электродов. При использовании одноразовых электродов перед наложением электрода можно убедиться, что кожа высохла, поскольку некоторые из этих электродов не очень липкие и могут легко оторваться, если кожа влажная.

Размещение электродов очень важно, потому что это способ сбора данных от пациента. Электроды похожи на антенны, и если они все разделены, вы можете получить больше шума в вашей записи. Вы можете заплести электроды или скотчем их вместе следующим образом: Чтобы сделать рукав из ленты (Рисунок 1), возьмите кусок бумажной ленты и переверните ленту на себя чуть более чем наполовину, чтобы у вас остался небольшой липкий язычок. . Затем поместите все электроды в эту нелипкую часть и оберните ленту вокруг, чтобы получился полужесткий рукав, прикрепив липкий конец ленты к внешней стороне рукава.Затем вы можете отрегулировать длину электродов в зависимости от того, какая длина вам нужна, по направлению к ушам или макушке головы. Это удерживает электроды близко друг к другу, не заплетая их, а затем их можно регулировать для разных пациентов. Чтобы электроды оставались чистыми, можно использовать несколько рукавов с лентой.

Рис. 1. Складная лента для изготовления ленточной втулки для электродов. Ленточный рукав должен свободно перемещаться по длине электродов.

Вы не хотите смешивать типы электродов; хранить золото с золотом и одноразовые с одноразовыми.Постарайтесь быть последовательными и используйте все электроды одного и того же типа. Единственным исключением является ЭКоГ, потому что вы можете использовать TM-трод с одноразовым или одноразовым электродом на другой стороне.

Не размещайте заземляющие электроды рядом с сердцем. Обычно в качестве заземляющего электрода мы используем середину лба, но некоторые люди, обученные скринингу новорожденных, будут использовать плечо на младенце. Вы должны убедиться, что он не расположен слишком далеко внизу сзади или спереди, потому что это может вызвать реакцию ЭКГ.

Если вы выполняете ABR костной проводимости, лучше всего, если электрод и генератор находятся как можно дальше друг от друга. Этого можно добиться, поместив электрод на переднюю часть мочки уха, а не на заднюю часть мочки уха или сосцевидный отросток. Вы хотите объяснить пациенту процесс установки электродов. Иногда мы приобретаем привычку готовить и просто начинаем чистить. Обязательно объясните пациенту или родителям, что вы делаете, и что они ничего не почувствуют от электродов.

Если вы используете правильную укладку Cz, поместите спиртовую салфетку поверх волос, протирая другие участки A1, A2 и шлифуя. Спирт растворяет средства для волос. К тому времени, как вы примените другие электроды, продукт для волос растворится, и вы сможете получить лучшее сопротивление в области Cz. Используйте ватную палочку с небольшим количеством Nu-Prep, чтобы подготовить это место.

Электроды на мочках ушей или сосцевидном отростке должны располагаться симметрично. Вы хотите, чтобы они были на одном уровне друг с другом, и все выводы электродов должны подниматься к макушке пациента.Это особенно важно для детей, которым не вводят седатив, потому что, если они просыпаются, вы не хотите, чтобы они случайно оторвали электроды. Другая причина для этого — вы можете держать электроды отдельно от кабеля датчика, что также поможет уменьшить артефакты раздражителя.

Хорошая привычка — включать оборудование до подключения пациента и выключать после снятия электродов. Не рекомендуется включать и выключать оборудование, когда пациент подсоединен к электродам.Если что-то произойдет или отключится во время тестирования, вам не нужно снимать электроды с головы пациента. Просто отсоедините их от предусилителя или кабеля пациента, а затем перезапустите оборудование.

Электроды

Вот несколько советов по использованию золотых и серебряных одноразовых электродов. Очевидно, электроды должны быть чистыми. Я был во многих разных клиниках, где электроды и паста оставались на пару дней или оставались в воде на несколько дней.Это действительно не лучший уход за вашими одноразовыми электродами. 10-20 — прекрасная водорастворимая электродная паста. Его легко смыть и очистить до того, как он высохнет на электроде. После того, как вы закончите с пациентом, подождите несколько минут и промойте его теплой водой. Воспользуйтесь детской зубной щеткой и сотрите пасту, полностью высушите, и тогда они будут готовы к работе со следующим пациентом. Помните, что электроды не служат вечно, а изношенные электроды могут привести к зашумлению трассировки и высокому сопротивлению.

Я считаю, что влажная подготовка, такая как NuPrep, лучше всего подходит для одноразовых электродов. Затем вы можете подготовить электроды, добавив небольшое количество пасты, чтобы заполнить чашку. Плотно наложите электроды. У большинства этих электродов есть небольшое отверстие на задней стороне, и я рекомендую прижать электрод вниз, чтобы немного 10-20 выдавило это отверстие. Я научился от Бетти Квонг из Института домашнего уха снимать немного ваты с ватного тампона и наклеивать там, где 10-20 брызгает через это отверстие, и, хотите верьте, хотите нет, он прилипнет, так что вам не нужно используйте много ленты.Это отличный инструмент, если вы имеете дело с маленькими ушками у малыша. Это также полезно при использовании размещения Cz.

Подождите, пока электроды осядут. Вы увидите, что со временем сопротивление немного улучшится. Если вы используете электроды из хлористого серебра, имейте в виду, что иногда их нужно повторно хлорировать в местах, где вы можете увидеть сколы на электродах.

Что касается одноразовых электродов, я считаю, что влажная подготовка работает хорошо, но сухая подготовка тоже работает.Если вы используете влажный препарат, убедитесь, что вы стерли излишки средства, чтобы они прилипли к коже. Если вы используете сухую подготовку, вам не о чем беспокоиться. Если вы используете электроды из гидрогеля вместо электродов из влажного геля, и по какой-то причине пришлось повторно очищать и повторно накладывать тот же электрод, но он также не прилипает, этот гидрогель можно регидратировать водой или физиологическим раствором.

Комфорт пациента

Если пациент напряжён, вы получите больше артефактов постурикулярных мышц и более шумные записи.Вы пробовали свой стул или стол? Если вам некомфортно в нем, ваш пациент наверняка не будет чувствовать себя комфортно в нем в течение длительного периода времени. Иногда мы ходим в поликлиники, и там очень узкий ЛОР-стол. Если вы лежите там и аудиолог говорит вам: «Было бы здорово, если бы вы могли заснуть», но вы чувствуете, что вот-вот упадете, если немного пошевелитесь, тогда вы будете менее расслаблены и с меньшей вероятностью заснуть. Вам нужны одеяла или подушки, чтобы чувствовать себя комфортно.В некоторых наших офисах очень холодно, и в такой обстановке вы можете нервничать. Предложите одеяло в начале теста. Подушки помогут расслабить шею и уменьшить артефакты постаурикулярных мышц. Вы также можете положить подушки под колени, чтобы поддержать поясницу.

Одна из рекомендаций — подключить электроды, а затем отправить человека в туалет, чтобы убедиться, что ему будет комфортно во время сеанса тестирования. Если вы проводите только неврологическое обследование, скорее всего, вам это не понадобится.Если вы будете проводить полную пороговую оценку, отправьте пациента в туалет.

Обязательно подробно объясните процедуру тестирования, прежде чем вставлять наушники в ухо пациента, поскольку у многих пациентов может быть потеря слуха. Пациент будет более расслабленным, если будет знать, чего ожидать во время сеанса тестирования. Всегда выбирайте ушные вкладыши самого большого размера, чтобы снизить риск утечки раздражителя. Неправильно вставленный наушник приведет к снижению уровня звукового давления на барабанной перепонке в дБ.Сожмите поролоновый ушной вкладыш и вставьте его полностью, чтобы пена не попала в раковину. Это правильное размещение наконечника из пеноматериала, обеспечивающее передачу в ухо нужного дБ. После сжатия и помещения в ухо удерживайте его на месте, пока оно полностью не расширится.

Крайне важно, чтобы выводы электродов были полностью отделены от кабеля датчика и трубки (Рисунок 2). Если выводы электродов расположены ближе к верхней части головы, преобразователи можно закрепить на передней части тела.Не прикрепляйте коробку преобразователя стимула к пациенту. Он должен быть отделен от тела физическим пространством, одеялом или толстой рубашкой. Вы хотите, чтобы блок преобразователя стимула не касался кожи, потому что вы с большей вероятностью уловите артефакт стимула, когда это произойдет. Кроме того, следите за тем, чтобы трубки наушников-вкладышей не касались проводов электродов. Опять же, это вызовет шум и артефакт стимула в ваших записях.

Рис. 2. Правильное расположение электродов и блока преобразователя раздражителя в непосредственной близости от кресла и стола.Обратите внимание, что провода электродов ни в каком положении не касаются датчиков.

Для младенцев вы можете использовать маленькие прозрачные насадки с набором импедансных адаптеров. Или, если вы предпочитаете наконечник из пеноматериала, вы можете обрезать края поролона, чтобы уменьшить диаметр вставки. Однако никогда не сокращайте длину вставного наушника, потому что это изменит задержку вставки и спектральные свойства стимула.

Навигация по системе

Предусилитель Chartr EP (Рисунок 3) имеет два канала.Он имеет активный и опорный входы для каналов 1 и 2, а также для заземления. Все три датчика также подключаются к коробке через разные порты. После подключения пациента небольшой дисплей на передней панели блока покажет вам значения импеданса.

Рисунок 3. Блок предусилителя Chartr EP 200.

Одноканальная запись

Переключение электродов — это функция Chartr EP 200. Переключение электродов доступно только для одноканальных записей.Правильное размещение электродов при включенном переключении электродов следующее: канал 1 активен — Cz или FPz, опорный канал 1 — левое ухо, а земля — ​​правое ухо (рисунок 4). При таком расположении вам не нужно физически перемещать электроды при смене тестового уха. Система знает, как использовать активный элемент и эталон при проверке левого уха. При тестировании правого уха программное обеспечение автоматически определяет переключение заземляющего и контрольного электродов. Если вы используете одноканальный протокол с отключенным электродом, вам физически придется переключить опорный и заземляющий электрод в предусилителе при замене тестовых ушей.

Рисунок 4. Электрод-коммутационный монтаж для одноканальной записи.

Двухканальная запись

Двухканальная запись предназначена для одновременной записи ипсилатеральных и контралатеральных ответов. В этом монтаже Cz или FPz являются активным каналом 1. В предусилитель вставляется небольшой соединительный кабель, который соединяет активный канал 1 с активным каналом 2. Контрольный канал 1 — левое ухо, контрольный канал 2 — правое ухо, а земля — ​​середина лба.Это типичный двухканальный монтаж ABR (рисунок 5).

Рис. 5. Двухканальный монтаж для регистрации слуховых вызванных потенциалов.

Запуск теста

Когда вы запускаете программное обеспечение Chartr EP 200, появляется окно редактирования информации о пациенте, в котором вы можете ввести соответствующие демографические данные пациента (рисунок 6). Большинство систем требуют дату рождения и пол, чтобы ответы ABR можно было сравнить с правильными нормативными данными, зависящими от пола и возраста.

Рисунок 6. Ввод новых данных пациента в поля программного обеспечения.

После того, как электроды будут наложены на пациента, выберите соответствующий протокол теста на вкладке «Новый тест» и затем проверьте импеданс. Вы можете щелкнуть «Импеданс» в программном обеспечении или нажать «Импеданс» на пульте дистанционного управления. Опять же, значения импеданса будут отображаться на предусилителе, поэтому вам не придется возвращаться к ноутбуку или компьютеру для проверки.

Низкие (ниже 5 кОм) и сбалансированные показания импеданса необходимы для получения качественных осциллограмм.Помните, что межэлектродное сопротивление очень важно для правильной работы подавления синфазного сигнала, и лучше всего, когда значения находятся в пределах 2 кОм друг от друга (рисунок 7). Chartr EP 200 считывает до 80 кОм, что особенно важно при использовании трода TM с записями ЭКоГ.

Рис. 7. Измерения импеданса электродов в международной версии системы Chartr EP 200.

Если полное сопротивление показывает в программном обеспечении «открыто», оно будет равно 99.9 на предусилителе. «Открытый» означает, что сопротивление превышает 80 кОм. Это может произойти, если электрод неисправен или электрод просто не подключен к этому разъему на предусилителе. Вы можете использовать пульт дистанционного управления, чтобы начать сбор или перейти к новому тесту. Это действительно удобно, особенно для педиатрических анализов, когда вам нужно находиться рядом с пациентом.

Система Chartr EP 200 имеет несколько предварительно загруженных протоколов по умолчанию, включая ABR, ECoG, тестирование средней и задержки с задержкой, а также P300 и ASSR в качестве дополнительных надстроек.Опять же, VEMP в настоящее время ожидает одобрения FDA для рынка США. После выбора протокола очень легко изменить некоторые настройки, например интенсивность, зайдя на вкладку «Настройки».

Всегда полезно периодически проверять прослушивание вашего оборудования, чтобы убедиться, что ваша система откалибрована. При выполнении проверки прослушивания используйте субъектов с порогом слышимости в пределах нормы и получите пороговые значения для щелчков и тоновых импульсов. Стимулы должны быть слышны до 0-5 дБ для людей с нормальным слухом.В среднем, если самый тихий уровень слышимости составляет 20 дБ, то у вас есть поправочный коэффициент 20 дБ. Это означает, что если ваша система сообщает, что вы представляете стимул 60 дБ, на самом деле вы представляете стимул только 40 дБ. Поэтому, если вы проводите прослушивание и вам необходим большой поправочный коэффициент, например 20 дБ, рекомендуется обратиться к местному представителю или производителю для калибровки системы.

Click ABR

ABR представляет синхронную электрическую активность многих нейронов, возникающую из областей внутри улитки, 8-го нерва и ствола мозга в ответ на слуховой стимул.Путь ABR состоит из улитковой части 8-го черепного нерва, ядра улитки, верхнего оливкового комплекса, латерального лемниска и нижнего холмика. Обычно мы отмечаем ABR с помощью волн I, III и V. (в некоторых странах они также используют SN10, который является отрицательной впадиной после волны V.) Волны I и II генерируются 8-м нервом и улиткой на ипсилатеральной стороне. боковая сторона. Ипсилатеральный означает, что сигнал находится на той же стороне, с которой вы ведете запись. Волны III и V образуются в результате сложного взаимодействия анатомии как контралатерального, так и ипсилатерального ствола мозга.

Как определить, присутствует ли ответ, и как определить порог? Во-первых, ответ должен быть повторяемым и иметь хорошую морфологию. Это очень важно. При изменении интенсивности он должен следовать типичному образцу. Если интенсивность уменьшается, задержка должна увеличиваться, а амплитуда — меньше. Абсолютная задержка должна соответствовать возрасту пациента. Это определяется путем сравнения отмеченных ответов с нормативными данными, соответствующими возрасту и полу.

Как определить, является ли ответ пороговым? Самая низкая интенсивность, при которой присутствует реакция, — это порог.Это означает, что не должно быть реакции с интенсивностью ниже определенного порога. Отсутствующий отклик также должен иметь довольно низкую амплитуду, около 0,02 мкВ, при довольно тихой трассировке. Если имеется значительный шум и избыточный артефакт в сочетании с большими амплитудами, шум может маскировать очень маленький пороговый отклик.

Рисунок 8 иллюстрирует учебные примеры ипсилатеральной и контралатеральной реакции. Обратите внимание на то, что, хотя в ответной реакции противоположной стороны нет волны I, волна V усиливается.

Рис. 8. Ипсилатеральные (вверху) и контралатеральные (внизу) кривые ABR.

Какие частоты мы тестируем, когда выполняем щелчок ABR? Мне посчастливилось работать с Мэнни Доном в House Ear Institute, который научил меня многому об ABR и Stacked ABR. Щелчок — это широкополосный стимул, состоящий из множества частот, а не только из узкого частотного диапазона.

Stacked ABR позволил нам выделить дискретные частотные области базилярной мембраны и просмотреть щелчок ABR для этой конкретной частотной области.Мы обнаружили, что в типичном ABR преобладали высокие частоты, но волна V была видна, даже когда вся высокочастотная информация была отфильтрована. Клинически это означает, что вы можете записать ABR для пациента с островками нормального слуха, даже если имеется значительная потеря слуха на частотах 2000–4000 Гц.

Улитковый микрофон — это пре-нейронный электрический потенциал, возникающий из улитки, который имитирует форму волны стимула. При наличии улиточного микрофона предполагается, что внешние волосковые клетки не повреждены.В этом случае имеет смысл, что OAE также присутствуют, поскольку OAE также являются мерой функции внешних волосковых клеток.

Пациенты с расстройством слухового спектра нейропатии обычно имеют аномальные или отсутствующие ЧСС и имеют отоакустическую эмиссию (ОАЭ). При использовании ANSD в начале записи щелчков может присутствовать улитковый микрофон без синхронной нейронной активности, такой как волны I, III и V после. CM не будет виден при переключении полярности.

Чтобы оценить слуховую невропатию, используйте щелчок высокого уровня и выполните один анализ разрежения и один анализ конденсации.Улитковый микрофон должен быть в полной фазе отмены, но нервные реакции волн I, III и V должны присутствовать у нормальных пациентов. (Рисунок 9). У пациентов с ANSD вся форма волны будет инвертирована при изменении полярности сигнала. В этих случаях исключите артефакт стимула как загрязняющий сигнал, выполнив один прогон с зажатой или отсоединенной трубкой наушника. Отсутствие записываемого ответа гарантирует отсутствие артефакта стимула.

Рисунок 9. Пример улитки разрежения и конденсации на ABR.

Какова цель ABR?

ABR выполняет две основные клинические функции: поиск пороговых значений и неврологическое обследование. Пороговый поиск с использованием стимулов щелчков и тональных импульсов с воздушной и костной проводимостью обычно используется в педиатрии для оценки слуховой чувствительности. Взрослые мы обычно используем ABR для неврологической оценки, чтобы оценить целостность слуховой системы.С этим мы сравниваем пиковые задержки и проводим исследование скорости.

При выполнении порогового поиска мы смотрим на множество разных вещей. Во-первых, мы хотим подтвердить или исключить потерю слуха и определить тип и степень потери слуха при ее наличии. Мы также используем ABR для диагностики расстройств спектра слуховой нейропатии. Вы должны знать, что в разных странах существуют разные протоколы того, какие уровни указывают на потерю слуха. ABR также может определять конфигурацию потери слуха: наклонную, плоскую, восходящую и т. Д.

Младенцы в возрасте от четырех до шести месяцев и младше могут быть очень успешно обследованы в естественном состоянии сна без необходимости применения седативных средств. Детям более старшего возраста может потребоваться седация для оптимального состояния теста, но если используется седация, необходимо соблюдать соответствующие медицинские процедуры и меры предосторожности, чтобы обеспечить безопасную седацию.

Если вы используете ABR в качестве основных данных, по которым вы будете настраивать слуховой аппарат, вам необходимо использовать стимул, зависящий от частоты. Щелчок по воздушной проводимости является отправной точкой для тестирования ABR и может исключить ANSD.Его нельзя использовать исключительно для определения конфигурации потери слуха или получения адекватной информации о настройках слуховых аппаратов. Щелчок воздушной проводимости ABR может пропускать как низкие, так и высокочастотные потери слуха.

Монтаж электродов у маленьких детей очень важен, так как вы работаете с небольшими структурами. У младенцев вы хотите использовать Cz или высокий лоб вдали от заземляющего электрода. Если у ребенка большой родничок или мягкое пятно, перейдите к месту, где череп начинает срастаться, но старайтесь держать его как можно выше.Земля обычно находится в центре лба или иногда над носом, в зависимости от размера лба и линии роста волос ребенка. Используйте мочки ушей или сосцевидный отросток для A1 и A2. Если вы будете использовать костную проводимость, рекомендуется использовать переднюю часть мочки уха, чтобы избежать артефактов, создаваемых осциллятором. Альтернативное размещение — C7 или на затылке. У ребенка, если вы записываете от FPz до C7, вы получите гораздо большую волну V. Некоторые клиники любят записывать два канала данных от одного уха, один из которых идет от Cz к A1 или A2, а другой — к Cz к затылку. шеи.Если вам сложно выделить волну V из шума, и вы просто хотите проверить наличие или отсутствие волны V, Cz на затылке всегда будет хорошим вариантом.

Рекомендуется более длительный период в 20 или 25 миллисекунд при тестировании младенцев или любого пациента, у которого могут быть неврологические проблемы. Если ребенок родился раньше срока, латентный период может увеличиться из-за недостаточного нервного созревания. Если ваша эпоха слишком коротка, можно пропустить ответ, который произойдет позже.Вставные наушники проще всего использовать с младенцами, и большинство программных приложений EP, включая Otometrics, автоматически корректируют задержку 0,8 миллисекунды для длины вставной трубки.

Поиск пороговых значений для детей без седации

Когда я практиковал клинически, я обычно начинал со среднего уровня, около 60 дБнПС. Если бы Волна V присутствовала, я бы уменьшил свой стимул до чего-то близкого к тому, где я ожидал появления порога, возможно, около 30 дБнПС. Если ответ получен на этом уровне, рекомендуется пойти ниже и собрать цикл отсутствия ответа, чтобы можно было определить истинный порог.

С младенцами без седации работайте как можно быстрее. Если отклика не было на уровне 30 дБ нПС, можно использовать метод брекетинга. Увеличьте стимул до 40 или 50 дБ нПС, в зависимости от того, как выглядела форма волны при 60 дБ нПС. Если для начала нет ответа на 60, я бы поднялся до 80 дБнПС.

Функция интенсивности задержки в программном обеспечении системы Chartr EP (рис. 10) может помочь в определении типа потери слуха.Если он кондуктивный, латентный период обычно параллелен нормальному диапазону, а если он нейросенсорный, латентный период обычно будет нормальным при высокой интенсивности, а затем наклон вверх и за пределы нормального диапазона для более низкой интенсивности или по мере приближения к пороговому значению.

Рис. 10. Нормальная функция интенсивности задержки для ABR, как показано в системе Chartr EP 200.

В системе Chartr EP 200 нормативные данные включают среднее значение и стандартное отклонение. Нормативные данные были получены из опубликованных исследований Dr.Майкл Горга из Национальной исследовательской больницы Бойстауна. Нормативные данные по возрасту включены в программное обеспечение. Кривые должны быть помечены волной V, чтобы программа могла сравнивать результаты пациентов с нормативами. Чтобы получить доступ к нормативным данным, нажмите кнопку «Нормативные данные» на панели инструментов под экраном сбора данных, и вы увидите свои результаты в виде графика (рисунок 10). Когда отметки попадают в белый диапазон, отклики находятся в пределах нормы для задержки.

Есть несколько различий между реакциями ABR младенца и взрослого.При тестировании младенцев имейте в виду, что вы оцениваете систему, которая еще не сформировалась. В ABR младенца волна I обычно больше, чем волна V, а у взрослого ABR волна V больше, чем волна I. У младенца также будет более длительная абсолютная латентность, чем у взрослого. И младенческий, и взрослый ABR следуют одним и тем же общим правилам интенсивности латентного периода; латентность увеличивается, а амплитуда уменьшается по мере уменьшения интенсивности. Как правило, повторяйте порог в любой популяции.

Неврологическое обследование

Когда мы выполняем неврологическую ABR, мы пытаемся увидеть, не нарушена ли нейронная передача слуховых стимулов.ABR обычно выполняется с высокой интенсивностью (75 дБ нПС для младенцев и от 80 до 90 дБ нПС для взрослых) с иногда более высокой частотой повторения. Мы оцениваем общую морфологию форм сигналов и задержки между пиками. Мы сравниваем абсолютную задержку интерауральной волны V с левой и правой сторон, чтобы определить, есть ли ретрокохлеарная патология. Интрауральная задержка волны V должна составлять не более 0,2–0,4 миллисекунды разницы между ушами. Часто мы проводим эти тесты из-за отмеченной поведенческой асимметрии.Будьте осторожны, чтобы учесть асимметрию при интерпретации результатов ваших тестов.

Институт домашнего уха использует критерий межушной разницы в 0,2 миллисекунды, что означает, что все, что превышает 0,2 мс, является ненормальным. Однако они требуют коррекции 0,1 мс на каждые 10 дБ потери слуха более 50 дБ на частоте 4000 Гц. Таким образом, если бы у пациента был порог 60 дБ при 4000 Гц, они бы вычитали 0,1 мс и затем смотрели на разницу между двумя сторонами. Важно проанализировать задержки между волновыми периодами I-III и III-V, которые должны быть разнесены примерно на 2 миллисекунды.Интервал I-V должен составлять приблизительно 4 миллисекунды.

При исследовании частоты сигналы собираются с более высокой частотой повторения. Задержка волны V, а также морфология могут быть проанализированы. Приведен пример рейтингового исследования. Щелчок был представлен на уровне 80 дБнПС при 13,1, 21,1, 55,1, а затем 90,1 щелчков в секунду. (Рисунок 11)

Рисунок 11. Пример неврологического исследования частоты сердечных сокращений от 13,1 (верхний график) до 90,1 (нижний график)

Обратите внимание, что задержка волны V смещается вправо (задерживается ) с более высокими темпами. Этот неврологический ABR проверяет, справляется ли слуховая система быстрее. Если вы теряете реакцию быстрее, это потому, что вы нагружаете слуховую систему, а неврологические компоненты не функционируют должным образом? Нормальный ABR должен быть достигнут со скоростью 90,1 в нормальном ухе.

Постаурикулярный мышечный артефакт

Постаурикулярный мышечный артефакт (PAM) возникает через 10–14 миллисекунд и может периодически присутствовать у одного и того же пациента. PAM вызывается мышечным напряжением шеи или челюсти и может повлиять на латентность и повлиять на амплитуду (Рисунок 12).В некоторых случаях голова пациента может быть не по центру, поэтому, когда он засыпает, его голова наклоняется в сторону, вызывая дополнительное напряжение. Это хороший повод иметь подушки в своей комнате для комфорта. Убедитесь, что пациент держит глаза закрытыми, расслабляет челюсть, не разжимая зубы. Перемещение электродов от сосцевидного отростка к мочке ушей может в некоторой степени уменьшить артефакт. Комфорт пациента — это ключ к минимизации PAM.

Рис. 12. Постурикулярный мышечный артефакт, зарегистрированный в ABR на поздних латентных периодах.

Изменение параметров записи

Любое изменение параметров записи или стимула повлияет на ABR. Мы уже обсуждали, что по мере того, как вы уменьшаете интенсивность, Волна V должна сдвигаться во времени, а амплитуда отклика должна уменьшаться.

Так же, как и в неврологическом протоколе, с увеличением скорости увеличивается и задержка. Если вы когда-нибудь задавались вопросом, почему частота является нечетным числом, например 13,1 или 17,7, это значит, что частота не кратна основному источнику питания на 50 или 60 Гц.Кратковременное включение в сеть может вызвать шум в записях ABR.

При настройке фильтров есть компромисс. Более широкие фильтры обеспечивают большую точность записи, но узкий фильтр делает отсутствие отклика более очевидным, поскольку отфильтровывается шум. Обычно используются более широкие настройки фильтра для неврологической оценки у взрослых (от 100 до 3000 Гц) и более узкий фильтр для педиатров, оценивающих младенцев (от 100 до 1500 Гц). Самый важный фактор — не отфильтровывать получаемый вами ответ.

Усреднение уменьшает количество шума и извлекает сигнал на 1, деленную на квадратный корень из общего числа разверток. Обычно в четыре раза больше разверток, усредненных вместе, уменьшит шум вдвое. Чем больше разверток вы усреднили, тем лучше будет ответ, потому что вы усреднили шум. Две тысячи разверток — довольно общий уровень, позволяющий избавиться от шума. Количество может быть увеличено в случае избыточного артефакта или шумного пациента. Обратное также применимо.Если пациент находится в состоянии покоя и имеет стабильный ответ, нет необходимости продолжать сбор всех 2000 разверток для каждой формы волны.

Чтобы улучшить качество вашего ABR, вы можете многое сделать. Увеличение количества проходов помогает снизить уровень шума у ​​беспокойного пациента. Вы можете увеличить уровень стимула, чтобы проверить свой ответ. Если вы проводите тестирование на пороге, увеличение интенсивности стимула даст больший ответ. Если вы оцениваете ЭКоГ, вы можете использовать TM-трод или наконечник из золотой фольги, чтобы выявить волну I, потому что электрод находится ближе к неврологическому участку.Если волна V не видна, вы всегда можете использовать затылок, если пациент — младенец. Если вы сомневаетесь в морфологии ваших волн и используете более высокую скорость, попробуйте снизить скорость, чтобы увидеть, улучшится ли морфология ответа у этого пациента.

ABR костной проводимости

ABR костной проводимости с использованием стимула щелчка обеспечивает дифференциальную диагностику типа потери слуха, если пороги воздушной проводимости повышены. Результаты исследования костной проводимости предоставляют информацию, которая поможет вам лучше проконсультировать семью младенца и сделать следующий шаг к вмешательству.Это один из способов диагностики потери слуха у младенцев с черепно-лицевыми аномалиями, такими как атрезия слуха. Костная проводимость может помочь подтвердить наличие дисфункции среднего уха у младенцев. Тимпанометрию можно проводить у младенцев в возрасте шести месяцев и младше с использованием зондирующего тона с частотой 1000 Гц для подтверждения дисфункции среднего уха с правильной интерпретацией. Обычная тимпанометрия с зондом 226 Гц может надежно выполняться у младенцев от семи месяцев и старше.

Костный осциллятор следует разместить на сосцевидном отростке.Использование лба может уменьшить выход, особенно если у ребенка большой родничок. Если вы заранее знаете, что вам, вероятно, придется использовать костную проводимость, подумайте о том, чтобы разместить электрод на передней части мочки уха, чтобы дать вам больше места на сосцевидном отростке для лучшей записи. Используйте переменную полярность для костной проводимости, чтобы уменьшить артефакты стимулов, генерируемые самим осциллятором.

Размещение костного осциллятора очень важно, и его часто можно выполнить с помощью прилагаемого оголовья.Повязка на голову идеальна, потому что обеспечивает соответствующую силу и натяжение сосцевидного отростка; однако оголовье обычно слишком велико для головы большинства младенцев. В качестве альтернативы вы можете удерживать осциллятор, прижав один палец к сосцевидному отростку. При необходимости снимите повязку. Полезный совет: чтобы понять, какое усилие вам нужно, наденьте повязку на себя и почувствуйте, насколько она туго натянута. Затем приложите осциллятор к голове одним пальцем, чтобы имитировать ту же силу.Затем вы можете измерить необходимое давление. Обычно такое чувство, что вы почти можете повернуть голову ребенка в сторону. Используя два пальца, можно ослабить выход к сосцевидному отростку. Другой вариант — использовать эластичную ленту на липучке. Вы надеваете липучку на осциллятор, прикрепляете ее к резинке, а затем плотно натягиваете ее по окружности головы ребенка. Dale Medical Products производит держатель катетера, который хорошо подходит для этой цели с лентой на липучке.

Начните запись на умеренном уровне, чтобы не разбудить ребенка вибрациями осциллятора; около 30 дБнПС.Не превышайте 50 дБнПС, потому что вы перегружаете генератор и в конечном итоге собираете артефакты. Уменьшите шаг на 10 дБ, чтобы найти порог; 20 дБнПС или ниже находится в пределах нормы.

Toneburst ABR

В отличие от стимулов щелчка, тональные сигналы предоставляют информацию, зависящую от частоты. Вы можете диагностировать тугоухость на низких и высоких частотах, но для воспроизведения формы волны может потребоваться несколько попыток, особенно на частоте 500 Гц. Некоторые врачи используют тональную вспышку, представленную в виде режекторного шума, но эта опция не является широко доступной от производителей.Более распространенным методом является использование огибающей Блэкмана с временем нарастания и спада в две миллисекунды и плато, равным нулю миллисекунды.

Помните, что при тестировании с использованием тонального сигнала 500 Гц вы тестируете более базальную область улитки. Следовательно, требуется гораздо более длительное окно записи для захвата отклика, возникающего с более поздней задержкой по сравнению с другими частотами или щелчками. Рекомендуется период от 20 до 25 миллисекунд. Опять же, 500 Гц может быть труднее получить, поэтому вам, вероятно, придется собрать больше данных.Это потому, что улитка имеет менее синхронную активность в этой области улитки.

ABR с использованием тональных пакетов 500 Гц можно собирать двумя способами. Вы можете использовать переменную полярность, которая дает более широкий округлый пик, или вы можете использовать полярность разрежения, которая дает более пиковый отклик. Это опять же зависит от личных предпочтений. Ответ происходит примерно на 4-8 миллисекунд позже щелчка. Следует отметить, что может возникать циклический сигнал, который не следует принимать за ответ (рисунок 13).Фактический отклик будет иметь большую положительную амплитуду и низкую впадину. В случае звонка используйте переменную полярность.

Рис. 13. Запись ABR тонального сигнала с частотой 500 Гц с циклическим звонком в ответ на стимул высокой интенсивности. Отмеченная волна V не является действительной реакцией ABR.

ABR с частотой 500 Гц не имеет типичного образца реакции щелчка, который имеет заметный комплекс I-III-V. Тем не менее, это также может быть не один пик, выделяющийся на осциллограмме.Это может выглядеть как более пологий ответ с нисходящим уклоном. Слева направо, следите за осциллограммой в поисках впадины. Обычно вы часто можете проследить это и найти «пик», чтобы отметить волну V.

Если вы никогда не выполняли тестирование тонального сигнала, вы можете начать с 4000 Гц, потому что это похоже на реакцию на щелчок, и вы можете повысить свою уверенность. в интерпретации (рис. 14).

Рис. 14. Графики ABR от стимулов тонального сигнала с частотой 4000 Гц.

Пример из практики

Во время клинической работы я обследовал младенца в 1997 году.Он был ребенком в отделении интенсивной терапии, гестационный возраст 23 недели, оценка по шкале Апгар 2 через 1 минуту и ​​6 через 5 минут. У него была желтуха, четыре дня проходил курс фототерапии. Он был отрицательным на гепатит, сепсис и краснуху. Он выписался из больницы на кислороде и был выписан в возрасте 3 месяцев 11 дней по хронологическому календарю.

Он не прошел автоматизированный скрининг слуха новорожденных в октябре 1997 года на оба уха, а аудиолог, работавший в этой больнице, сделал щелчок ABR, пока он находился в отделении интенсивной терапии, и результаты показали, что двусторонняя потеря слуха от тяжелой до глубокой.Семья приехала ко мне в ноябре 1997 года, когда ему было 3 месяца 19 дней.

Не было реакции на щелчок ни в одном ухе при максимальной интенсивности. Ни в одном ухе не было никакой реакции на звуковые сигналы 500 Гц или 4000 Гц. Его преходящие OAE также отсутствовали.

Какой бы вы поставили диагноз и была ли наша оценка завершена? Только по результатам этих тестов я мог бы снабдить этого ребенка мощным слуховым аппаратом, если бы не завершил дальнейшее тестирование. На этом этапе я закончил тональную вспышку и щелкнул ABR по воздушной проводимости.Наконец, я провел ABR костной проводимости, чтобы определить тип потери слуха (рис. 15). Что может вызывать отсутствие реакции на воздушную проводимость и настоящую реакцию на костную проводимость?

Рис. 15. ABR костной проводимости — результат тематического исследования младенца без регистрируемых реакций на стимулы воздушной проводимости.

Мог ли этот ребенок болеть средним отитом? Возможно. Не могли ли вставные наушники прижаться к стенке слухового прохода? Может быть. Дело в том, что если бы костная проводимость не была завершена, этому ребенку не подошел бы мощный слуховой аппарат.Реакции костной проводимости указывали на наличие проводящего компонента потери слуха.

Ребенка направили в ЛОР, и ЛОР разрешил ему пользоваться слуховыми аппаратами, но из-за результатов костной проводимости мы решили быть консервативными и подождать. Он вернулся в начале января 1998 года. Сейчас ему было 5 месяцев, 14 дней по хронологическому календарю, или примерно 2 месяца гестации. Мы щелкнули ABR и ABR костной проводимости. Пороги ABR были в пределах нормы. Однако задержки были увеличены.Поскольку у него были длительные задержки, мы затем вернули его к третьему посещению в феврале 1998 года и получили нормальные пороги щелчка и 4000 Гц. В этот день мы не смогли получить 500 Гц из-за неисправности оборудования, но у него были красивые ОАЭ в то время.

Если бы я не провел костную проводимость с самого начала, я бы неправильно идентифицировал этого ребенка. И поскольку я занимался костной проводимостью, я решил продолжить тестирование этого ребенка, а не просто переходить к настройке слухового аппарата. Моральный дух этой истории — объединить все части клинической батареи, обеспечивающие тщательный и точный диагноз, включая параметры и инструменты ABR.

Заключение

Веб-сайт Otometrics постоянно обновляется. Перейдите на сайт www.otometrics.com/knowledge/KnowledgeCenter.aspx, чтобы найти информацию о ABR, VNG и других вызванных потенциалах. Посетите наш веб-канал на AudiologyOnline, потому что мы постоянно обновляем информацию и добавляем новые курсы.

Страница не найдена | TMHP

Лицензионное соглашение с конечным пользователем AMA / ADA
ЛИЦЕНЗИЯ НА ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕКУЩЕЙ ПРОЦЕДУРНОЙ ТЕРМИНОЛОГИИ, ЧЕТВЕРТОЕ ИЗДАНИЕ («CPT®»)

CPT only copyright 2020 American Medical Association. Все права защищены. CPT — зарегистрированная торговая марка Американской медицинской ассоциации.

Вам, вашим сотрудникам и агентам разрешается использовать CPT только в том виде, в котором они содержатся в материалах на веб-сайте Texas Medicaid и Healthcare Partnership (TMHP), исключительно для вашего личного использования при непосредственном участии в программах здравоохранения, администрируемых THHS. Вы признаете, что AMA владеет всеми авторскими правами, правами на товарные знаки и другими правами в CPT.

Запрещается любое использование, не разрешенное настоящим соглашением, в том числе в качестве иллюстрации, а не в качестве ограничения, изготовление копий CPT для перепродажи и / или лицензии, передача копий CPT любой стороне, не связанной данным соглашением, создание любых модифицированных или производных работа CPT или любое коммерческое использование CPT.Лицензия на использование CPT для любого использования, не разрешенного в настоящем документе, должна быть получена через Службу интеллектуальной собственности Американской медицинской ассоциации, 515 N. State Street, Чикаго, Иллинойс, 60610. Приложения доступны на веб-сайте Американской медицинской ассоциации www.ama-assn .org / go / cpt.

Права правительства США

Этот продукт включает CPT, который представляет собой коммерческие технические данные и / или компьютерные базы данных и / или коммерческую документацию по компьютерному программному обеспечению, в зависимости от ситуации, которые были разработаны исключительно за частные средства Американской медицинской ассоциацией, 515 North State Street, Чикаго, Иллинойс, 60610.Права правительства США на использование, изменение, воспроизведение, выпуск, выполнение, отображение или раскрытие этих технических данных и / или компьютерных баз данных и / или компьютерного программного обеспечения и / или документации к компьютерному программному обеспечению подлежат ограничениям ограниченных прав DFARS 252.227-7015 ( b) (2) (ноябрь 1995 г.) и / или с учетом ограничений DFARS 227.7202-1 (a) (июнь 1995 г.) и DFARS 227.7202-3 (a) (июнь 1995 г. ), что применимо к закупкам Министерства обороны США и Ограниченные права FAR 52.227-14 (июнь 1987 г.) и / или в соответствии с положениями об ограниченных правах FAR 52.227-14 (июнь 1987 г.) и FAR 52.227-19 (июнь 1987 г.), в зависимости от обстоятельств, и дополнениями FAR любого действующего агентства для лиц, не относящихся к Департаменту Оборона Федеральные закупки.

Отказ от гарантий и обязательств

CPT предоставляется «как есть» без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых, включая, помимо прочего, подразумеваемые гарантии товарной пригодности и пригодности для определенной цели. Таблицы сборов, единицы относительной стоимости, коэффициенты пересчета и / или соответствующие компоненты не назначаются AMA, не являются частью CPT, и Американская медицинская ассоциация (AMA) не рекомендует их использование.AMA прямо или косвенно не занимается медициной и не предоставляет медицинские услуги. Ответственность за содержание этого продукта лежит на THHS, и никакое одобрение со стороны AMA не предполагается и не подразумевается. AMA не несет ответственности за любые последствия или обязательства, связанные или связанные с любым использованием, неиспользованием или интерпретацией информации, содержащейся или не содержащейся в этом продукте.

Настоящее Соглашение прекращает свое действие после получения уведомления, если вы нарушите его условия. AMA является сторонним бенефициаром настоящего Соглашения.

Если вышеизложенные положения и условия будут для вас приемлемы, пожалуйста, укажите свое согласие и принятие, нажав ниже кнопку с надписью «принять».

Эти материалы содержат текущую стоматологическую терминологию, четвертое издание (CDT), Copyright © 2020 American Dental Association (ADA). Все права защищены. CDT является товарным знаком ADA.

ПРЕДОСТАВЛЕННАЯ ЗДЕСЬ ЛИЦЕНЗИЯ ЯВНО ПРОДОЛЖАЕТСЯ ПРИ ПРИНЯТИИ ВАМИ ВСЕХ УСЛОВИЙ, СОДЕРЖАЩИХСЯ В НАСТОЯЩЕМ СОГЛАШЕНИИ.НАЖИМАЯ НИЖЕ НА КНОПКУ «ПРИНЯТЬ», ВЫ ПОДТВЕРЖДАЕТЕ, ЧТО ВЫ ПРОЧИТАЛИ, ПОНЯЛИ И СОГЛАСНЫ СО ВСЕМИ УСЛОВИЯМИ, ИЗЛОЖЕННЫМИ В НАСТОЯЩЕМ СОГЛАШЕНИИ.

ЕСЛИ ВЫ НЕ СОГЛАСНЫ СО ВСЕМИ УСЛОВИЯМИ, УКАЗАННЫМИ ЗДЕСЬ, НАЖМИТЕ НИЖЕ КНОПКУ «НЕ ПРИНЯТЬ» И ВЫЙДИТЕ С ЭТОГО ЭКРАНА КОМПЬЮТЕРА.

ЕСЛИ ВЫ ДЕЙСТВУЕТЕ ОТ ИМЕНИ ОРГАНИЗАЦИИ, ВЫ ЗАЯВЛЯЕТЕ, ЧТО ВЫ УПОЛНОМОЧЕННЫ ДЕЙСТВОВАТЬ ОТ ИМЕНИ ТАКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, И ЧТО ВАШЕ ПРИНЯТИЕ УСЛОВИЙ ДАННОГО СОГЛАШЕНИЯ СОЗДАЕТ ЮРИДИЧЕСКИЕ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ИЛИ ОБЯЗАТЕЛЬСТВА.ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЗДЕСЬ «ВЫ» И «ВАШ» относятся к вам и любой организации, от имени которой вы действуете.

1. В соответствии с положениями и условиями, содержащимися в настоящем Соглашении, вы, ваши сотрудники и агенты имеете право использовать CDT только в том виде, в котором они содержатся в следующих авторизованных материалах, и исключительно для внутреннего использования вами, сотрудниками и агентами в вашей организации в Соединенных Штатах. Штаты и их территории. Использование CDT ограничено программами, администрируемыми центрами услуг Medicare и Medicaid (CMS).Вы соглашаетесь предпринять все необходимые шаги для обеспечения того, чтобы ваши сотрудники и агенты соблюдали условия этого соглашения. Вы признаете, что ADA владеет всеми авторскими правами, правами на товарные знаки и другими правами в отношении CDT. Вы не имеете права удалять, изменять или скрывать какие-либо уведомления об авторских правах ADA или другие права собственности, включенные в материалы.

2. Запрещается любое использование, не разрешенное в данном документе, в том числе в качестве иллюстрации, а не в качестве ограничения, создание копий CDT для перепродажи и / или лицензии, передача копий CDT любой стороне, не связанной данным соглашением, создание любых измененных или производная работа CDT, или любое коммерческое использование CDT.Лицензия на использование CDT для любого использования, не разрешенного в данном документе, должна быть получена через Американскую стоматологическую ассоциацию, 211 East Chicago Avenue, Chicago IL 60611. Приложения доступны на веб-сайте Американской стоматологической ассоциации http://www.ADA.org.

3. ПРАВА ПРАВИТЕЛЬСТВА США. Применимые положения о федеральных закупках (FARS) \ Ограничения Министерства обороны Министерства обороны по федеральным правилам о закупках (DFARS) применяются к государственному использованию. Этот продукт включает CDT, который представляет собой коммерческие технические данные и / или компьютерные базы данных и / или коммерческое компьютерное программное обеспечение и / или коммерческую документацию по компьютерному программному обеспечению, в зависимости от обстоятельств, которое было разработано исключительно за частные средства Американской стоматологической ассоциацией, 211 East Chicago Avenue. , Чикаго, Иллинойс, 60611.Права правительства США на использование, изменение, воспроизведение, выпуск, выполнение, отображение или раскрытие этих технических данных и / или компьютерных баз данных и / или компьютерного программного обеспечения и / или документации компьютерного программного обеспечения подлежат ограниченным ограничениям прав, указанным в DFARS 252.227-7015. (b) (2) (июнь 1995 г.) и / или с учетом ограничений DFARS 227.7202-1 (a) (июнь 1995 г.) и DFARS 227.7202-3 (a) (июнь 1995 г.), что применимо к закупкам Министерства обороны США. и ограничения ограниченных прав FAR 52. 227-14 (июнь 1987 г.) и / или с учетом положений FAR 52 об ограниченных правах.227-14 (июнь 1987 г.) и FAR 52.227-19 (июнь 1987 г.), в зависимости от обстоятельств, и любое применимое агентство FAR Supplements для федеральных закупок, не относящихся к Министерству обороны.

4. ОТКАЗ ОТ ГАРАНТИЙ И ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ADA. CDT предоставляется «как есть», без каких-либо гарантий, явных или подразумеваемых, включая, помимо прочего, подразумеваемые гарантии товарной пригодности и пригодности для определенной цели. В CDT не включены графики сборов, базовая единица, относительная стоимость или связанные списки.ADA прямо или косвенно не занимается медициной и не предоставляет стоматологические услуги. Исключительная ответственность за программное обеспечение, включая любой CDT и другой содержащийся в нем контент, лежит на TMHP или CMS; и никакой поддержки со стороны ADA не предполагается и не подразумевается. ADA прямо отказывается от ответственности за любые последствия или ответственность, относящуюся к любому использованию, неиспользованию или интерпретации информации, содержащейся или не содержащейся в этом файле / продукте. Действие настоящего Соглашения прекращается после уведомления вас, если вы нарушаете условия Соглашения.ADA является сторонним бенефициаром настоящего Соглашения.

5. ОТКАЗ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ CMS. Объем этой лицензии определяется ADA, правообладателем. С любыми вопросами, касающимися лицензии или использования CDT, следует обращаться в ADA. Конечные пользователи не действуют в интересах или от имени CMS. CMS НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБУЮ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, ПРИНЯТУЮ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ CDT КОНЕЧНЫМ ПОЛЬЗОВАТЕЛЕМ. CMS НЕ НЕСЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЛЮБЫЕ ПРЕТЕНЗИИ, СВЯЗАННЫЕ С ЛЮБЫМИ ОШИБКАМИ, УПУЩЕНИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ НЕТОЧНОСТИ В ИНФОРМАЦИИ ИЛИ МАТЕРИАЛАХ, ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДАННОЙ ЛИЦЕНЗИЕЙ.Ни при каких обстоятельствах CMS не несет ответственности за прямые, косвенные, особые, случайные или косвенные убытки, возникшие в результате использования такой информации или материалов.

Предоставленная здесь лицензия прямо обусловлена ​​принятием вами всех положений и условий, содержащихся в этом соглашении. Если вышеизложенные условия приемлемы для вас, укажите свое согласие, нажав ниже кнопку с надписью «ПРИНЯТЬ». Если вы не согласны с условиями, вы не можете получить доступ к программному обеспечению или использовать его.Вместо этого вы должны выйти из этого экрана компьютера.

Справочник отделов | Государственные школы Чикаго

Школьное консультирование и консультирование послешкольного образования (OSCPA)

• 773-553-2108
• 773-553-3470 (факс)

Школьное консультирование и консультирование послешкольного образования (OSCPA) гарантирует, что школьные консультационные группы имеют поддержку и ресурсы, необходимые для реализации комплексных школьных программ консультирования, которые способствуют академическому, личному / социальному и карьерному развитию всех учащихся.

Измерение и исследование качества школ (SQMR)

«Измерение и исследование качества школ» (SQMR) создает основу для высококачественных, основанных на исследованиях фактов, которые используются в практике, политике и видении округа. Благодаря своевременной и точной отчетности о показателях успеваемости школы и округа, SQMR поддерживает участие заинтересованных сторон в процессе принятия решений округом и усилия школы по повышению эффективности обучения.SQMR также активно привлекает заинтересованные стороны к совместной разработке улучшенной системы для управления этими разговорами.

Управление школьной безопасности и охраны (OSSS)

Управление охраны и безопасности школ (OSSS) обеспечивает безопасную и безопасную среду, которая способствует обучению за счет комплексного, круглосуточного и семидневного подхода к обеспечению безопасности учащихся.

Центр поддержки школ (SSC)

Центр поддержки школ предоставляет директорам и клеркам единую точку контакта для поддержки в навигации по политикам и процедурам округа, связанным с бюджетом школьного уровня, внутренними счетами, закупками, талантами, Kronos и компенсациями сотрудников.

Кафедра науки, технологий, инженерии и математики (STEM)

Департамент естественных наук, технологий, инженерии и математики (STEM) взаимодействует с учителями и администраторами округа, чтобы продвигать высококачественное обучение STEM, математике и естественным наукам для каждого ученика.

Управление социального и эмоционального обучения (OSEL)

• 773-553-1830
• 773-553-1895 (факс)
• 773-553-3654 (факс)

Социальное и эмоциональное обучение работает со школами и сетями для создания многоуровневых систем поддержки (MTSS) для социального, эмоционального и поведенческого развития учащихся.

Социальные науки и гражданская активность

Департамент социальных наук и гражданской активности способствует развитию опыта, который формирует навыки, знания и привычки, необходимые учащимся, чтобы вносить эффективный вклад в социальную, политическую и экономическую жизнь своих сообществ и мира и участвовать в ней. Наша миссия — создавать школы трансформации, которые пробуждают любопытство, способствуют развитию свободы воли и способствуют активному участию в общественной жизни.

Спортивная администрация

• 773-534-0700
• 773-553-6557 (факс)

Спортивная администрация управляет всеми межшкольными спортивными программами CPS и способствует сезонному участию в спортивных соревнованиях как средней школы, так и начального уровня.

Департамент оценки студентов

• 773-553-2430
• 773-553-2421 (факс)

Департамент оценки достижений учащихся разрабатывает и поддерживает сбалансированную систему оценки для обслуживания всех учащихся и соблюдения государственных постановлений.

Здоровье и благополучие студентов (OSHW)

Программа

Student Health and Wellness направлена ​​на устранение связанных со здоровьем препятствий на пути обучения и продвижение справедливости в отношении здоровья детей в Чикаго.

Центры охвата и повторного вовлечения студентов (SOAR)

Центры охвата и повторного вовлечения студентов (SOAR) помогают учащимся, которые в настоящее время не посещают школу или которые зачислены, но перестали посещать школу, с поддержкой в ​​повторном зачислении в школу и выпуске.

Управление защиты студентов и Раздел IX

Наша миссия — обеспечить равноправную, инклюзивную, безопасную, поддерживающую и безопасную среду обучения и работы в каждой школе и районе, в округе, свободном от дискриминации, домогательств, сексуальных домогательств, сексуальных проступков и репрессалий, гарантируя, что все студенты, преподаватели, сотрудники, продавцы и посетители могут процветать.

Поддержка и вовлечение студентов (OSSE)

Студенческая поддержка и вовлечение (OSSE) работает со школами и сетями, чтобы создать системы поддержки, чтобы держать всех учеников в курсе и вовлекать их в учебу.

Транспортные услуги для студентов

• 773-553-2860
• 773-553-2861 (факс)

Student Transportation Services предоставляет безопасные и эффективные транспортные услуги школьным автобусом для подходящих студентов.

Студенты отдела временного проживания (STLS)

• 773-553-2242
• 773-553-2182 (факс)

Студенты, находящиеся во временных условиях проживания (STLS), защищает студентов, находящихся в условиях временного проживания.Мы устраняем препятствия на пути к зачислению, транспорту, посещаемости и удержанию, а также предоставляем студентам и их семьям информацию о доступных ресурсах.

Сострадание через аскетизм: размышления о предостережениях и социально-экологических ценностях, связанных с голоданием в отдаленных районах

Аврелий, М. (1964). (М. Станифорт, Пер.). Пингвин.

Остин, Дж., Фаннелл, А., Хирш, Дж., Линдси, М., Нордквист, Дж., Пейс, С., и Уолд, П. (ред.). (2018). Пособие по стандартам аккредитации приключенческих программ (5-е изд. ). Ассоциация экспериментального образования.

Блэкберн, С. (2016). Оксфордский философский словарь. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета. https://doi.org/https://doi.org/10.1093/acref/9780198735304.001.0001

Бобиля, А., МакЭвой, Л., и Калиш, К. (2005). Уроки с места событий: Восприятие участниками одиночного многодневного выступления в дикой природе.В книге К. Кнаппа и Т. Смита (редакторы), «Исследование силы одиночества, тишины и одиночества» (стр. 103–119). Ассоциация экспериментального образования.

Бройниг, М. (2019). Существа, которые становятся: Повышение грамотности в области социальной справедливости. Журнал экспериментального образования, 42 (1), 7-21. ttps: //doi.org/https: //doi.org/10.1177/1053825918820694

Калхун, А. (2005). Справочник духовных дисциплин. InterVarsity Press.

Кейси, М. (2005).Незнакомцы в городе: размышления о верованиях и ценностях правила Святого Бенедикта. Paraclete Press.

Читтистер Дж. (1991). Мудрость, извлеченная из повседневного: жить по правилам святого Бенедикта сегодня. Харпер Коллинз.

Читтистер, Дж. (2010). Правило Бенедикта: духовность для 21 века (2-е изд.). Издательская компания «Перекресток».

Коллинз, Л., и Коллинз, Д. (2019). Роль «практических навыков» в обучении и развитии профессионалов в области приключенческого спорта.Журнал приключенческого образования и обучения на открытом воздухе, 19 (1), 1-11. https://doi.org/https://doi.org/10.1080/14729679.2018.1483253

Костач, Д. (2020). Аскетизм, благополучие и сострадание в Максиме Исповеднике. В книге П. Болта и Дж. Харрисона (ред.), Справедливость, милосердие и благополучие: междисциплинарные перспективы (стр. 134-147). Pickwick Publishers.

Даниэль, Б. (2005). Жизненное значение одиночного опыта в дикой природе. В C. Knapp & T.Смит (ред.), Исследование силы одиночества, тишины и одиночества (стр. 85-102). Ассоциация экспериментального образования.

Дэниел Б., Бобиля А., Калиш К. и Линдли Б. (2010). Соло «Уроки внешней границы»: Намеренная передача обучения. Журнал «Отдых на природе, образование и лидерство», 2 (1), 37-58. https://doi.org/10.7768/1948-5123.1032

Эпиктет. (1890). Произведения Эпиктета: Его беседы, в четырех книгах, энхиридии и фрагментах (Т.У. Хиггинсон, пер.). Томас Нельсон и сыновья.

FAO. 2019. Состояние продовольствия и сельского хозяйства 2019. Двигаясь вперед в сокращении пищевых потерь и отходов. Рим. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Фишер К. (1979). Аскетизм и сострадание. American Benedictine Review, 30 (4), 333-342.

Фостер, Р. Дж. (1998). Празднование дисциплины: путь к духовному росту (20-летие изд.). Харпер.

Гайквад, С.(2017). Понимание концепции, канонов и видов поста в буддизме. Журнал инновационных исследований и творческих технологий, 2 (4), 164-168.

Ганди, М. К. (1924). Две сцены. Молодая Индия, 6 (44), 357-358.

Гукин, Дж. (2006). Записная книжка учителя дикой природы NOLS (10-е изд. ). NOLS.

Готтлиб Р. и Джоши А. (2010). Продовольственная справедливость. MIT Press.

Hadot, P. (1998). Внутренняя цитадель: размышления Марка Аврелия (М.Чейз, Пер.). Издательство Гарвардского университета.

Хан, К. (1965). Выступление на церемонии основания афинской школы. Получено 11 марта 2008 г. с http://kurthahn.org/writings/athens.pdf

.

Хоффман, М. (2000). Сочувствие и нравственное развитие: значение для заботы и справедливости. Издательство Кембриджского университета.

Хаули Райан, М. (2008). Питание в сельской местности NOLS: Еда не только на самом деле. Stackpole Books.

Хоссейн, М.(2012). Пост в исламе: его преимущества, преимущества и использование для устойчивого развития общества. Журнал новых тенденций в экономике и науках об управлении, 3 (3), 184-190.

Ирвин, W. (2009). Путеводитель к хорошей жизни: древнее искусство стоической радости. Издательство Оксфордского университета.

Knapp, C., & Smith, T. E. (ред. ). (2005). Изучение силы одиночества, тишины и одиночества. Ассоциация экспериментального образования.

Маккензи, М., & Бленкинсоп, С. (2006). Этика заботы и воспитательной практики. Журнал приключенческого образования и обучения на открытом воздухе, 6 (2), 91-105. https://doi.org/https://doi.org/10.1080/14729670685200781

Мертон, Т. (1983). Ни один человек — это не остров. Harcourt Brace & Co.

Майнер, Дж. Л., и Болдт, Дж. Р. (2002). Outward Bound USA: Экипаж, а не пассажиры (2-е изд.). Книги альпинистов.

Мур Дж. И Фанг Дж. (2016). Полное руководство по голоданию: исцелите свое тело с помощью прерывистого, чередующегося и продолжительного голодания.Саймон и Шустер.

Ноддингс, Н. (2005). Проблема заботы в школах: альтернативный подход к образованию (2-е изд.). Педагогический колледж Press.

Рэнсом, В. (2010). Подрывает ли основанная на агентах этика добродетели? Этические перспективы, 17 (1), 41-57. https://doi.org/10.2143/ep.17.1.2046956

Sbicca, J. (2018). Продовольственная справедливость сейчас! Углубление корней социальной борьбы. Университет Миннесоты Press. https: // doi.org / https: //doi.org/10.5749/j.ctv3dnnrt

Слот, М. (2001). Мораль по мотивам. Издательство Оксфордского университета.

Слот, М. (2007). Этика заботы и сочувствия. Рутледж.

Слот, М. (2010a). Моральный сентиментализм. Издательство Оксфордского университета.

Слот, М. (2010). Сентименталистское нравственное воспитание. Теория и исследования в области теории образования и исследования в области образования, 8 (2), 125-143. https://doi.org/10.4324/9780203116555-8

Святой Бенедикт. (1980). Правило святого Бенедикта на английском языке (Т. Фрай, пер.). Литургическая пресса.

Stonehouse, P. (2013). Управление рисками голодания в пустыне: зачем, когда и как способствовать голоданию в сельской местности. Труды конференции по управлению рисками в дикой природе, Национальный парк Гранд Тетон, Вайоминг. https://www.nols.edu/media/filer_public/b2/d2/b2d215cd-5f69-4d88-8f08-fff928de711b/managing_a_backcountry_fast_notes. pdf

Каменный дом, П.(2016). В поисках добродетели в пустыне: экспедиции как странствующие монастыри. Журнал активного отдыха, образования и лидерства, 8 (2), 165-179.

Стрейкер, Дж., Поттер, Т., и Ирвин, Д. (2017). Нетронутые тропы: критический разговор о диких местах в образовании на открытом воздухе. Канадский журнал экологического образования, 22, 97-114.

Телло, М. (20 февраля 2020 г.). Прерывистое голодание: неожиданное обновление. https://www.health.harvard.edu/blog/intermittent-fasting-surprising-update-20180626

Темплин, Г.А. и Болдуин, П. У. (1976). Эволюция и адаптация Outward Bound, 1920–1976. Внешняя граница, США.

Торо, Х. Д. (1910). Уолден. Томас Ю. Кроуэлл и компания.

Throop, W. (2016). Расцвет в эпоху изменения климата: в основе устойчивости. Исследования Среднего Запада в философии, 40 (1), 296-314. https://doi.org/https://doi.org/10.1111/misp.12062

Ван Зил, Л. (2011). Правильность и добродетель в этике добродетели, основанной на агентах. Журнал философских исследований, 36, 103-114. https://doi.org/10.5840/jpr_2011_3

Уэр, К. (1995). Православный путь. Издательство Свято-Владимирской духовной семинарии.

Уоррен К., Робертс Н. С., Бреуниг М. и Альварес М. А. Т. Г. (2014). Социальная справедливость в экспериментальном образовании на открытом воздухе: обзор состояния знаний. Журнал экспериментального образования, 37 (1), 89-103. https://doi.org/https://doi.org/10.1177/1053825

8898

Квест в пустыне (сущ.г) Почему квест в пустыне? Получено 14 мая 2020 г. с сайта https://wildernessquest.org/why-a-wilderness-quest/

.

Уиллард Д. (1991). Дух дисциплины: понимание того, как Бог меняет жизнь. Харпер и Роу.

Уилсон-Хартгроув, Дж. (2012). Пробуждение надежды. Зондерван.

Виммер Дж. (1982). Пост в Новом Завете. Paulist Press.

Уитни, Д. С. (2014). Духовные дисциплины для христианской жизни.Tyndale House.

Модифицированный парастернальный доступ — хорошая альтернатива хирургии аортального клапана.

Введение

Минимально инвазивная кардиохирургия (MICS) получила широкое распространение. ^[1] Частичная стернотомия при замене аортального клапана является наиболее распространенной МИКС при замене аортального клапана. ^[2] При операции с несколькими клапанами полная стернотомия по-прежнему остается выбором большинства кардиохирургов. Существует несколько доступов с сохранением грудины, таких как передняя торакотомия, ^[3,4] боковая торакотомия ^[5] и правая парастернотомия. ^[6] Среди этих трех подходов мы модифицируем парастернальный подход Косгроува, чтобы избежать парадоксального движения грудной клетки и сделать его пригодным для большинства кардиохирургов. В этой серии при минимально инвазивном подходе были обнаружены улучшенные косметические результаты, более низкая частота инфицирования ран, более короткое пребывание в больнице и отделении интенсивной терапии.

Методы

В 2003 году в нашем учреждении был принят минимально инвазивный подход. Пациентам с изолированными митральными процедурами или митральными и трикуспидальными процедурами выполнялась правосторонняя мини-торакотомия.Для пациентов с поражением аортального клапана идея Косгроува ^[7] была принята и модифицирована без резекции ребра. Первоначально двухреберный подход был инициирован со следующими основными критериями отбора: случаи одиночного аортального клапана у взрослых, без деформации грудной стенки, без тяжелой хронической обструктивной болезни легких и без аневризмы или окклюзионной аорто-подвздошной болезни. Каждому пациенту, рассматриваемому для этого подхода, была проведена предоперационная компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза, чтобы исключить аневризматическое заболевание аорты, плотные кальцификаты или окклюзионную аорто-подвздошную болезнь, которые считались противопоказаниями к периферической канюляции.Кроме того, аксиальная и фронтальная компьютерная томография помогла определить расстояние и относительное положение между разрезом кожи и кольцом аорты [Рисунок 1]. Пациента поместили на спину и интубировали двухпросветной эндотрахеальной трубкой для временной вентиляции одного легкого во время подготовки реберно-хрящевого лоскута. Одна подушка была помещена под правую лопатку, которая наклонила пациента влево примерно на 30 градусов. Накладки для наружной дефибрилляции применялись в обычном порядке перед операцией.

Рис. 1. (A-C) Поперечные сечения восходящей аорты.Красными линиями обозначены плоскости правых границ грудины. Осевая компьютерная томография выявила относительное положение восходящей аорты по отношению к границе грудины. Открытие аортального клапана менее благоприятно от А до С. Фронтальная реконструкция КТ позволяет оценить продольную длину; D: расстояние от нижнего края второго ребра до верхнего края четвертого ребра. Менее 4 см будет менее подходящим вариантом для подхода с одним ребром. КТ: компьютерная томография

Разрез кожи производили продольно на ширину пальца параллельно правому латеральному краю грудины от нижнего края 2-го ребра до верхнего края 5-го ребра. Подкожный карман был создан для лучшего отслоения подлежащей мышцы. Большая грудная мышца была вырезана в виде перевернутой буквы С от места прикрепления границы грудины, чтобы обеспечить естественное латеральное втягивание. Межреберная мышца была разрезана под 2-м ребром и над 5-м ребром. Правая внутренняя артерия молочной железы и вены были обнаружены в обоих межреберных промежутках и тщательно разделены после перевязки клипсы. 3-е и 4-е ребра были перерезаны в грудинно-хрящевом соединении с помощью реберного резца. Острый край был обрезан костным напильником, чтобы предотвратить непреднамеренное повреждение легких.После ручного перелома миокостальный лоскут согнут в правую плевральную полость. Точка перелома была отрегулирована в зависимости от ширины, необходимой для хирургического вмешательства, которая находилась примерно на стыке ребра и реберного хряща. Были приняты меры для сохранения прикрепления надкостницы и мягких тканей, чтобы обеспечить заживление костей и стабильность ран в будущем. Затем вставляли малогабаритное ребро или грудинный расширитель (ретрактор), чтобы поддерживать постоянную экспозицию. Два лезвия грудного или реберного ретрактора могли быть асимметричными.Короткое лезвие подходило для грудины, а более длинное лезвие подходило для латерального миокостального лоскута. Перикард вскрывали в продольном направлении после удаления эпикардиальной жировой ткани. Наложены фиксирующие швы для исправления средостения. Размещение грудинного ретрактора внутри перикардиальной люльки обеспечило адекватную экспозицию. Если воздействие восходящей аорты было достаточно для проведения канюляции аорты, перекрестного зажима, кардиоплегической иглы, аортотомии и протезирования, можно было выполнить центральную канюляцию.В противном случае использовалась периферическая канюляция, в основном бедренная, а иногда и подмышечная. Канюляция бедренной вены обычно использовалась для обеспечения лучшего воздействия при ограниченном разрезе кожи. Армированная аортальная канюля была выбрана для лучшего позиционирования без риска перекручивания. Одинарная катетеризация бедренной вены плюс венозный дренаж с вакуумной поддержкой обычно обеспечивали адекватный дренаж. По нашему опыту предпочтение было отдано центральной венозной линии левой шеи. Правая шея сохранена для хирургического вмешательства.Эхо-управляемый интродьюсер с 4-Fr вводился через правую межъяремную вену до начала искусственного кровообращения (CPB). Эта стратегия была полезна, когда обнаруживался неадекватный венозный дренаж, чтобы при необходимости вставить канюлю в верхнюю вену или транвенный провод кардиостимулятора.

После начала CPB, аортопульмональное окно было рассечено для облегчения образования петли восходящей аорты с помощью сосудистой ленты. Этот шаг был полезен не только для надежного пережатия аорты, но и для наложения швов для гемостаза на обоих концах аортотомии.Гибкий вентиляционный катетер левого желудочка вводили через правую верхнюю легочную вену через митральный клапан в левый желудочек. Было полезно поддерживать постоянное бескровное воздействие на аортальный клапан, декомпрессию левого желудочка и удаление воздуха после снятия перекрестного зажима и до отмены КПБ.

При использовании тракционных швов на перикарде и фиксации поперечного зажима вправо обнажения аорты обычно было достаточно для проведения аортотомии и введения кардиоплегического раствора, даже с использованием баллонных катетеров для устья коронарных артерий.Створки и кольцо аорты можно хорошо обнажить для осмотра. Затем были тщательно выполнены декальцинация и обрезка листочков. Ремонт или замена аортального клапана выполнялись обычными методами и инструментами [Рисунок 2A]. Для процедур митрального клапана можно выбрать три подхода в зависимости от анатомии пациента и сложности митральных процедур. Благодаря использованию бедренной двояковыпуклой канюли и защелкиванию как верхней, так и нижней полой вены, трансептальный доступ обеспечил наилучшее воздействие на митральную часть.Через бороздку Уотерстона транслатеральный доступ был жизнеспособной альтернативой, но митральный клапан будет дальше, чем трансептальное воздействие. Для упрощенной аннулопластики швом подход с куполом левого предсердия был привлекательным вариантом. Между тем, процедуры на трехстворчатом клапане могут быть легко выполнены. Абляция при фибрилляции предсердий (AF) может выполняться как эндокардиально, так и эпикардиально с помощью криозонда или униполярного радиочастотного зонда. ^[8] Закрытие ушка левого предсердия было возможным.Вкратце, большинство клапанных операций может быть выполнено с помощью нашего двухреберного парастернального доступа, за исключением операций на клапане легочной артерии. Если рассматривались временные проводники кардиостимулятора желудочков, настоятельно рекомендуется установка при полной декомпрессии камер сердца над правым желудочком. Альтернативой был доступ трансвенозного кардиостимулятора через правую внутреннюю яремную или правую подключичную вену.

Рис. 2. (A) Хирургическое воздействие выявило хорошо сидящий биопротез и два баллонных катетера для устья коронарных артерий для доставки кардиоплегического раствора; (B-D) на трех других снимках показано окончательное закрытие кожи сразу после завершения операции

После наших первых ста случаев для упрощения процесса введения анестетика была использована однопросветная эндотрахеальная интубация. Временного прекращения ИВЛ будет достаточно для входа в плевру и изгиба миокостального лоскута. Этот подход обеспечивал такую ​​же подготовку, как и обычная грудинная, за исключением положения с наклоном влево и внешних подушечек для дефибрилляции.

На следующем этапе нашего опыта мы перешли на однореберный парастернальный доступ. Все хирургические детали были аналогичны, за исключением меньшего разреза и только 3-го ребра. Однореберный доступ обычно использовался для изолированной операции на аорте.Основным определяющим фактором для этого подхода будет длина между нижним краем 2-го ребра и верхним краем 4-го ребра. Для пациентов с узким 2-м межреберьем это будет затруднительно [Рисунок 1D]. Более чем у двух третей этих пациентов могла быть произведена центральная канюляция аорты. Некоторым пациентам также было выполнено сопутствующее восстановление митрального клапана. Мы также разработали эпикардиокрио-абляцию для лечения ФП с использованием изоляции легочной вены через этот ограниченный разрез.

После завершения клапанных операций, CPB был прекращен, и был достигнут гемостаз.Два дренажа Джексона-Пратта были вставлены в перикардиальную и плевральную полость соответственно. Перикард ушили узловыми швами. Миокостальный лоскут вернулся в анатомическое положение. Частично сломанные ребра фиксировали педиатрической проволокой к грудины. Для пациентов с расширенным 2-м межреберьем использовались несколько узловых, плетеных, нерассасывающихся швов в качестве ограждения, чтобы разделить пространство и предотвратить грыжу легкого. В отдельных случаях накладывались сетка для абдоминальной грыжи и пластырь из EPTFE.Большую грудную мышцу восстановили по центру и зафиксировали узловыми швами. Подкожная фасция и кожа были закрыты [Рисунок 2B-D]. Наше послеоперационное обезболивание состояло из контролируемой инфузии местного анестетика и обезболивающей помпы, управляемой пациентом.

Результаты

С 2004 по 2016 год в нашем учреждении было выполнено 543 парастернальных операций на сердце. Случаи включали 297 изолированных аортальных клапанов, 124 аортальных и митральных, 45 аортальных, митральных и трикуспидальных процедур и различные процедуры.Девять процентов были повторными процедурами. Среднее время операции парастернального поперечного зажима, CPB, составило 61,84, 101,43 и 243,00 мин соответственно [Таблица 1]. Среднее время вентиляции и пребывания в отделении интенсивной терапии составило 13 ч и 2,4 дня [Таблица 2]. Хирургическая летальность составила 1,9%. Был один переход на стернотомию по поводу стойкого кровотечения. У пяти пациентов были периоперационные осложнения со стороны центральной нервной системы. Потенциальными причинами считались ретроградный кровоток из бедренной катетеризации и недостаточное удаление воздуха.Осложнения парастернальной раны были редкими и проходили самостоятельно. Хорошо васкуляризованный охват грудных мышц потенциально уменьшал локальную инфекцию. У восьми пациентов была раневая инфекция, которая потребовала дополнительной ограниченной хирургической обработки без проникновения в средостение. У троих из них была локальная инфекция, связанная с проводами временных кардиостимуляторов [Таблица 3]. Аналоговая шкала боли обычно была меньше 2-3 при нашем агрессивном лечении боли. Более 90% пациентов остались довольны своими операционными ранениями.

Таблица 1

Демографические данные группы пациентов, перенесших парастернотомию

24.22

Характеристики	Всего ( n = 543)	Мужчины ( n = 339)	Женщины ( n = 204)
Возраст, лет
Среднее значение	62,63 ± 14,00	61,58 ± 14,20	64,39 ± 13,50
Медиана	64	62	65
BMI	24,56	23,66
Оценка в евро
<1	70	54	16
1-5	230	136	94
6-10	57	28	29
11-20	29	18	11
> 20	12	7	5
Сопутствующее заболевание , n (%)
Диабет	88 (16. 2)	51 (15,0)	37 (18,1)
Дислипидемия	124 (22,8)	74 (21,8)	50 (24,5)
Гипертония	279 (51,4)	172 (50,7)	104 (51,0)
COPD	46 (8,5)	33 (9,7)	13 (6,4)
Статус процедуры
Выборочный	536	335	201
Срочно	2	2	0
Срочная	5	2	3
Кардиохирургия
Первый	501	313	188
Второй	35	22	13
Третий 90 012	7	4	3
Четвертый или более	0	0	0
Распределение LVEF
Низкая дисфункция LV или LVEF <30%	25	17	8
Дисфункция ЛЖ средней степени или ФВЛЖ 30-50%	99	70	29

Таблица 2

Оперативные и больничные данные

Характеристики	Para ( n = 543)	Полный ( n = 2,991)	P
Пребывание в больнице (дни)	14. 18 ± 8,17	20,55 ± 19,58	<0,001
Пребывание в отделении интенсивной терапии (ч)	57,54 ± 23,70	131,49 ± 197,90	<0,001
Время перекрестного зажима (мин)	61,84 ± 25,60	71,10 ± 46,63	<0,001
Время перфузии (мин)	101,43 ± 41,72	135,78 ± 78,41	<0,001
Время операции (мин)	243.73 ± 68,77	283,14 ± 114,85	<0,001
Время вентиляции (ч)	13,77 ± 13,90	75,73 ± 202,72	<0,001

Таблица 3

Частота осложнений, n (% )

Осложнения	Пара ( n = 543)	Полный ( n = 2991)
Инфекция раны	3 (0,6)	37 (1.2)
Инсульт	3 (0,6)	116 (3,9)
Почечная недостаточность *	11 (2,0)	186 (6,2)

Отсутствие ятрогенного и ретроградного расслоения аорты или Выявлены повреждения диафрагмального нерва. Паховые осложнения, такие как серома, были обычным явлением, хотя большинство из них проходили самостоятельно. У второй половины пациентов использовались самозакрывающиеся устройства и пункция бедренной артерии под эхосигналом, чтобы значительно минимизировать паховые осложнения.Легочные осложнения были редкими. У некоторых пациентов в первые несколько дней появляется помутнение правого корня грудной клетки, которое может быть результатом местного сдавливания миокостального лоскута во время операции. Тем не менее, задействование легких путем расширения легких под контролем давления во время закрытия раны помогло улучшить ателектаз и облегчить раннюю экстубацию. Не было обнаружено никаких доказательств несращения, псевдосуставной деформации или деформации грудной клетки. Любые сломанные ребра фиксировали педиатрической проволокой и боковой насадкой для мягких тканей. Парадоксальное движение и грыжа легкого были редкими и обычно возникали во 2-м межреберье.Это хорошо контролировалось, поскольку на 2-м межреберье использовались узловые швы. В нашей серии наблюдений наблюдались локальные ямочки из-за атрофии грудных мышц. Поэтому после разреза кожи был выполнен разрез в виде перевернутой буквы С для грудной мышцы вместо того, чтобы разрезать прямую мышцу. Упражнения на верхние конечности также поощрялись после того, как пациенты были переведены из отделения интенсивной терапии. Пациентам были даны инструкции, как защитить рану. Простое сжатие раны одной рукой обеспечивает стабилизацию и уменьшение боли, особенно при кашле.Два или даже один небольшой дренаж Джексона-Пратта, а не плевральная дренажная трубка, также облегчили раннее передвижение.

Обсуждение

MICS — это развивающаяся область, цель которой — исключить искусственное кровообращение и избежать стернотомии. Среди трех подходов с сохранением грудины передняя торакотомия получает наибольшее распространение, особенно в Европе, когда речь идет о замене одного аортального клапана. Он использует анатомическую близость к аорте. Однако эллиптическое распространение межреберного промежутка и его перпендикулярность восходящей аорте ограничивают воздействие. Несмотря на то, что 3-е ребро пересекается в области грудино-хрящевого соединения, оно по-прежнему обеспечивает ограниченный доступ к кольцу аортального клапана. ^[9] Кожный разрез при боковой торакотомии обычно делается близко к подмышечной впадине и предназначен для скрытия под передней подмышечной складкой. Разрез — самый большой из этих трех подходов. Значительные раны межреберных мышц необходимо разрезать, чтобы лучше обнажить их. Кроме того, для завершения замены клапана требуются инструменты увеличенной длины и толкатель узла. ^[5] Эта информация предназначена только для самых опытных и высококвалифицированных хирургов. Здесь мы делимся своим опытом парастернального доступа.

Лечение заболеваний аортального клапана основано на категориях риска пациента, инвазивности или сложности процедур [Рисунок 3]. Первоначальный парастернальный доступ, разработанный Косгроувом, был направлен на сохранение грудины. Хотя удаление реберных хрящей облегчило широкую экспозицию, тем не менее, это привело к деформации передней части грудной клетки, грыже легких и парадоксальным движениям. Косметические результаты и удовлетворение пациентов не могут быть достигнуты. ^[10] В нашей серии эти неблагоприятные исходы были значительно улучшены.

Рис. 3. Наша хирургическая стратегия операций на аортальном клапане в основном классифицировалась по степени риска для пациентов и сложности / инвазивности процедур. MIS: малоинвазивная хирургия; AVR: замена аортального клапана; TAVI: транскатетерная имплантация аортального клапана

Для хирургов, рассматривающих возможность использования нашего парастернального доступа, они должны быть знакомы с традиционной хирургией аортального клапана и иметь определенный опыт независимо.Ориентация членов команды обычно проста. Никаких дополнительных усилий со стороны анестезиологов не требуется. Оперативные медсестры и ассистенты хирургов хорошо проинструктированы заранее, так как они могут быть не в состоянии рассмотреть детали из-за ограниченного воздействия. Навесная на голову камера от фары хирурга была бы полезна для удержания бригад на одной странице, а также в образовательных целях. Инструменты увеличенной длины необходимы только для глубоко расположенных митральных клапанов. Дополнительные инвестиции ограничены или вообще отсутствуют.

Для пациентов, которым предлагается парастернальный доступ, правильная постановка диагноза имеет решающее значение. Намерение хирургического вмешательства должно быть ограничено в основном процедурами на аортальном клапане. Связанные процедуры, такие как митральный клапан, трикуспидальный клапан и аблация ФП, могут быть рассмотрены по мере прохождения кривой обучения. Медицинский осмотр важен. Ширина 2-го, 3-го и 4-го межреберных промежутков говорит нам о потенциальном рабочем пространстве [Рисунок 1D]. Деформации грудной клетки, такие как «голубиная грудь» или «воронкообразная грудь», а также узкое межреберье могут не подходить.Предоперационные изображения чрезвычайно полезны для определения доступности или поиска противопоказаний. Абсолютные противопоказания будут определяться как плохое воздействие, которое препятствует завершению предложенных процедур, сложные процедуры в процессе раннего обучения и аневризма восходящей аорты или дуги.

Снимки грудной клетки помогают нам получить представление о близости предполагаемого разреза и аорты. Однако компьютерная томография от шеи до таза дает больше информации. ^[11] Контрастное средство обычно не требуется, особенно пациентам, которым предложена операция в течение 48 часов. ^[12] Аневризма аорты и аорто-подвздошная болезнь являются противопоказаниями для периферической канюляции, хотя бедренно-плечевой индекс или лодыжечно-плечевой индекс могут указывать на степень тяжести. Тем не менее, канюляция центральной аорты обычно возможна, и канюляция подмышечной артерии может быть альтернативой, если неадекватное воздействие является проблемой. Повышенный риск инсульта всегда вызывает беспокойство у некоторых пациентов с МИКС с использованием катетеризации бедренной артерии. ^[13,14]

Расположение восходящей аорты по отношению к грудины имеет решающее значение.Более половины окружности восходящей аорты располагается справа латеральнее правого края грудины. ^[15] Очень полезно измерение от центра предполагаемого разреза кожи, обычно на 2 см справа сбоку до границы грудины над 3-м ребром, до кольца аорты. Это трехмерное расстояние, состоящее из корня из суммы квадратов трех параметров, которые могут быть получены как при аксиальной, так и при фронтальной реконструкции компьютерной томографии [Рисунок 4]. Однако он имеет тенденцию быть ближе из-за разницы между полным вдохом во время компьютерной томографии и полным расслаблением мышц во время операции.Расстояние от 6 до 12 см считается подходящим для нашего парастернального доступа. Следует учитывать пространство для всех вмешательств на восходящей аорте, включая канюляцию центральной аорты, перекрестный зажим, кардиоплегическую иглу или иглу для удаления воздуха, а также достаточное пространство для аортотомии и манипуляций с протезами. Более короткое расстояние обычно указывает на ограниченное или более короткое обнажение восходящей аорты, что требует периферической канюляции и очень низкой аортотомии. Более дальнее расстояние ясно указывает на трудности обнажения, наложения швов и завязывания узлов.Воздействие может быть приемлемым после начала CPB и перекрестного зажима аорты. Однако следует соблюдать осторожность при наложении швов и гемостазе при аортотомии, особенно на обоих концах. Людям с ограниченным воздействием наложить дополнительные швы при явном кровотечении может быть непросто после того, как CPB будет прекращено и сердце будет полностью загружено. В нашей серии с использованием двухреберного парастернального доступа выполнялись сложные процедуры, такие как процедура ремоделирования, процедура реимплантации, операция Бенталла, увеличение кольца, пластика перианнулярного абсцесса при инфекционном эндокардите и повторная замена аортального клапана.Гемостатические средства были бы полезны для тех швов, у которых нет второго шанса на гемостаз.

Рис. 4. Трехмерное расстояние, состоящее из корня из квадрата суммы двух упрощенных параметров (A: глубина от поверхности до уровня кольцевого пространства; BD: наклонное расстояние от выступа 3-го ребра до кольцевого пространства), которое может быть получено от аксиальной и фронтальной реконструкции компьютерной томографии. Расстояние предлагает хирургам осуществимость и сложность этого доступа.

По сравнению с передней торакотомией, аналогично, оба доступа могут потребовать периферической CPB и привести к разделению или разрыву правой внутренней молочной артерии, сломанному реберному хрящу, более низкому коэффициенту конверсии и ограниченной грыже легкого.Преимущество «так называемой» неповрежденной грудной клетки часто нивелируется ее ограниченным воздействием. Поэтому его применение ограничено тщательно отобранными случаями. Большинство хирургов предпочитают верхнюю частичную стернотомию, а не переднюю торакотомию. И наоборот, парастернальный доступ обеспечивает лучший доступ к корню и кольцу аорты и технически проще для новичков, начинающих использовать доступ с сохранением грудины. Он более анатомически ориентирован и может быть хорошей альтернативой для хирургии аортального клапана, особенно для пациентов, которым требуется лучшее облучение.Кроме того, этот подход предлагает возможность хирургического вмешательства на нескольких клапанах (включая митральное и трехстворчатое).

Наш парастернальный доступ дает дополнительные преимущества. Осложнения раны возникают редко, в основном из-за устойчивости и прикрытия мышечного лоскута. Он поддерживает целостность грудины, руки и грудино-ключичных суставов. Анатомический опыт показывает, что верхние конечности (UE) связаны с осевым скелетом через ключицы, клювовидные суставы и грудную клетку. Наш подход уменьшает боль от движения УЭ.Раннее восстановление полного диапазона моторики UE улучшает послеоперационную функцию легких и качество жизни.

Доступность безшовных протезов аорты может облегчить замену аортального клапана. ^[16,17] Высокая поперечная аортотомия выполняется легко. Декальцификация фиброзного кольца и швов надира может быть легко выполнена. Парастернальный доступ предлагает универсальную платформу для широкого спектра процедур на аортальном клапане. После того, как мы разработали эту технику, она стала нашей стандартной практикой и основным выбором при хирургии аортального клапана. Наш анализ с поправкой на предрасположенность показывает, что парастернальный доступ может быть хорошей малоинвазивной альтернативой полной стернотомии при операциях на сердечном клапане. ^[6]

В заключение, сообщалось об улучшении косметических результатов, уменьшении боли и анагельизма, а также более быстром выздоровлении. В целом это было хорошо принято пациентами, а также хирургами, выполняющими малоинвазивную замену аортального клапана. ^[18] Мы согласны с тем, что процедуры полной стернотомии дали отличные хирургические результаты.Может быть нелегко уточнить различия в результатах, просто используя различные хирургические разрезы. Кроме того, новые подходы, если их не применять должным образом, могут нанести вред из-за незнакомых и неожиданных осложнений. Открытость и любопытство, наблюдение за ситуацией на месте и практика под руководством опытных хирургов являются ключевыми элементами в принятии новых подходов, которые могут принести истинную пользу избранным пациентам. Предоперационные изображения помогают нам тщательно планировать и избегать возможных осложнений.Начать с простых, изолированных и понятных процедур — это всегда практическое правило для преодоления кривой обучения новым методам. Исходя из нашего опыта, наш парастернальный подход — это легко обучаемая и выполняемая процедура. ^[6] Наше долгое наблюдение также доказывает, что это длительная процедура.

Работы авторов

К.М. Чиу внесла свой вклад исключительно в эту статью.

Финансовая поддержка и спонсорство

Нет.

Конфликт интересов

Конфликта интересов нет.

Согласие пациента

Информированное согласие пациента было получено до операции.

Одобрение этики

Это исследование отклонено из-за этического одобрения наблюдательным советом учреждения автора.

IPSILATERAL ПОДАВЛЕНИЕ ПЕРЕХОДНЫХ ВЫЗВАННЫХ ОТОАКУСТИЧЕСКИХ ИЗЛУЧЕНИЙ

Сводка из глава об ипсилатеральном подавлении в книге «Отоакустическая эмиссия» и клиническое применение. М. Робинетт и Т. Глаттке редакторы Джордж А. Таварткиладзе, Григорий Иванович Фроленков, Александр Васильевич Круглов, Сергей Васильевич Артамасов 1. Введение Множество исследований посвящено подавлению кратковременной вызванной отоакустической эмиссии (TEOAE) контралатеральными акустическая стимуляция, начиная с статьи Колле 1993 г. группа во Франции. Считается, что этот эффект опосредован медиальная оливокохлеарная система ( Durrant, 1998; Veuillet, Collet & Morgon, 1992 ) и он относительно невелик.Обычно с подавлением TEOAE связано при контралатеральных стимулах 70-75 дБ SPL составляет примерно 1-2 дБ ( Veuillet et al., 1991, ). В отличие от контралатеральной стимуляции, ипсилатеральное маскирование может привести к более выраженному подавлению TEOAE ( Kemp & Chum, 1980; Таварткиладзе et al. , 1993; Wilson, 1980, ). Механизмы, лежащие в основе этот эффект кажется двояким. С одной стороны, результаты подавления от процессов интракухлеарной маскировки; с другой точки зрения это кажется быть опосредованным через оливокохлеарную систему.В этой главе описывается различные аспекты маскирующих свойств TEOAE при одновременном и условия прямой маскировки, которые были исследованы для нескольких лет ( Frolenkov et al., 1995; Таварткиладзе, et al., 1991, 1996, ). 2. Ипсилатеральный Одновременное маскирование ТЭОАЭ С момента первого описания Кемпом ( 1978 ), измерения TEOAE продвинулись на основе лабораторных исследований к клиническому применению.Сегодня общепризнано, что ОАЭ явления кохлеарного происхождения ( Probst, 1991; Журек, 1985 ). Тем не менее, особый сегменты улитковой перегородки генерируют TEOAE в ответ на стимул с заданным частотным составом остается неразрешенным ( Hilger et al., 1995; Кемп 1986; Таварткиладзе и др., 1993, ). Такая ситуация связана с очень сложной структурой ТЭОАЭ. частотные спектры и к тому, что не все частоты вызывают TEOAE ( Probst et al., 1986 ). Построение кривых настройки TEOAE при одновременной тональной маскировке условия могут раскрыть информацию о расположении улитки вибрация перегородки максимальная. К сожалению, лишь несколько исследователей описали результаты исследований одновременной маскировки TEOAE ( Кемп и Чам, 1980; Уилсон, 1980 ). 3. Одновременное маскирование Процедуры Все наши одновременные эксперименты по маскировке проводится с испытуемыми в возрасте от 21 до 33 лет, с аудиометрическими пороги менее 20 дБ HL в диапазоне частот 125-8000 Гц, с тимпанограммой типа А и без признаков отологических заболеваний во время расследования. Потому что спонтанная отоакустическая эмиссия (SOAE) могут изменять ответы TEOAE ( Вероятность et al., 1986 ), существование SOAE или (синхронизировано) квази-SOAE были протестированы с использованием системы ILO 88 (Otodynamics, Hatfield, СОЕДИНЕННОЕ КОРОЛЕВСТВО). Было записано TEOAE с помощью специально разработанной акустической зонд, состоящий из микрофона (EA-1842) и двух Ноулз (Итаска, ИЛ) преобразователи электроакустические (ЭД-1913) ( рис.1 ). Калибровка зондирующего микрофона в свободном поле проводилась. короткими широкополосными щелчками с начальной волной разрежения. Зонд при калибровке располагался рядом с измерительным микрофоном (4676, Bruel & Kjaer, Nram, Дания), подключенный к измерительному усилителю (Шумомер 2235, Bruel & Kjaer). Выход измерительного усилителя использовался для калибровки зонда. (Частотная характеристика канал зонд-микрофон представлен на левой нижней панели из рис.1 ). Во время экспериментов выход зонд-микрофон амплифицировали и подавали на клинический усреднитель Medelec «Sensor-3» с использованием эффективной полосы пропускания фильтра 300 Гц (6 дБ на октаву) до 6000 Гц (12 дБ на октаву). Один из электроакустических преобразователей использовался для доставки тестовых стимулов, которые составляли 60 и 500 мксек. щелчки и тональные посылки разной частоты с трапециевидными огибающая: 1 цикл подъема / спада, 1 цикл плато для частот меньше более 1 кГц, и 2 цикла подъема и спада, 3 цикла плато для частот более 1 кГц.Для уменьшения межпредметной изменчивости амплитуды TEOAE, интенсивность стимула зависела от уровня ощущений испытуемого и установлен на 20 дБ SL, чтобы обеспечить селективное возбуждение ограниченного сегмент улитковой перегородки. Частота повторения тестовых стимулов составила 20 Гц. Было получено осциллограмм TEOAE-ответа при синхронном усреднение 2000 последовательных ответов на тестовые стимулы. Сигнал затем был направлен в два независимых канала системы усреднения.Таким образом были получены усредненные ответы на четные и нечетные раздражители. Сумма этих кривых составила запись ТЭОАЭ, а разность между ними использовалась для оценки уровня шума. Второй электроакустический преобразователь использовался для передачи маскирующих тонов разных частот. Сначала определялся субъективный порог восприятия тона. для каждой частоты. После этого маскировка была продолжена постоянным интенсивность в процессе усреднения.Любые изменения интенсивности были выполняется не менее чем за 1-2 мин до начала усреднения. Для маскера-артефакта отмены, опорный маскер был ослаблен, скорректирован по фазе, и электрически добавлен к выходу зонда-микрофона ( рис. 1 ) прежде чем привести его к усреднителю. Степень затухания и угол фазовой коррекции настраивался вручную таким образом, чтобы минимизировать амплитуду сигнала на входе усреднителя.Регулировка было необходимо каждый раз, когда частота или интенсивность маскера тон были изменены. Полученные результаты были использованы при построении настроечных кривых изоподавления. Для каждой частоты маскирования тон, соотношение между интенсивностью маскера (5-60 дБ SL) и Определена амплитуда TEOAE. Затем интенсивность маскирующего тона необходимое для 50% снижения амплитуды TEOAE составляло около 20 было менее 50% даже при самых высоких уровнях маскирующего тона (50-60 дБ SL) маскирующий тон этой частоты не учитывался. для снижения ТЭОАЭ, и эта интенсивность была отмечена произвольное значение 180 дБ. Рис. 1 : Схематический чертеж постановка экспериментов по одновременной маскировке. Левая нижняя панель представляет АЧХ зонд-микрофон 4. Амплитуда TEOAE Расчет Подавление линейных компонентов ( Брей И Кемп, 1987; Kemp, et al., 1986 ) не подходит для этих экспериментов, потому что метод резко уменьшил амплитуда TEOAE, вызванного стимулами относительно небольшой интенсивности ( Фроленков и др., 1995; Грандори И Раваццани, 1993; Таварткиладзе и др., 1994, ). Вместо этого TEOAE были восстановлены путем обычного усреднения. Тем не менее компенсация линейной составляющей использовалась для определения временное окно анализа. Для этого используются контрольные записи ТЭОАЭ. были сделаны с разной интенсивностью щелчков (SL 0-46 дБ), и для каждого при условии, что разница между записями TEOAE была получена до 30 Нажмите кнопку dB SL и нажмите кнопку SL 20 dB после умножения последней записи поправочным коэффициентом 10 дБ ( рис.2 ). В разница состояла только из нелинейных компонентов ТЭОАЭ и была используется для определения окна анализа ( рис. 2 ). Кроме того, уместность оценки временного окна была определяется построением кривых ввода / вывода для RMS амплитуда TEOAE на временных интервалах короче выбранного окна. Любые временные интервалы, которые не включали нелинейные компоненты TEOAE. были исключены из рассмотрения.Оконная функция Хэмминга и Fast Было выполнено преобразование Фурье (БПФ). Амплитуда TEOAE рассчитывалась как квадратный корень из разницы между мощность сигнала и мощность шума в диапазоне частот, где спектр сигнала превышал шум более чем на 3 дБ. Рис.2. — Определение времени анализа. А, В : Отклики ТЭОАЭ при 50-секундных щелчках с интенсивностью 30 дБ SL и 20 дБ SL соответственно. C: Разница над записями после умножения записи на 10 дБ поправочный коэффициент. Эта разница состоит в нелинейном Только компоненты TEOAE и использовались для определения окна анализа (обозначено горизонтальной линией). Нулевая точка на шкале времени соответствует появлению стимулов. Стимул артефакт записан C не был полностью отменен из-за сигнала ограничение преобразователем АЦП. 5. Тюнинг TEOAE Недвижимость TEOAE подавлялись во всех экспериментах. с одновременной тональной маскировкой. Рис.3 показывает типичный TEOAE, записанные в ответ на тональные посылки 1,5 кГц без маскировки и с маскирующим тоном различной интенсивности. В экспериментах маскирующий эффект усиливается непосредственно с уровнем ощущения маскирующий тон.С тональным сигналом 40 дБ SL почти полное подавление ТЭОАЭ. Такое значительное подавление отклика было обнаруживается только на частоте маскирующего тона, равной или близкой к этой тонального пакета ( рис. 3 ). Рис.3 : Уменьшение TEOAE при одновременном маскировании тоном 1,5 кГц возрастающей интенсивности (указывается на записях). OAE вызывались тональными пакетами SL с частотой 1,5 кГц и 20 дБ. На рис.4 показаны типичные кривые настройки изоподавления тональной посылки. и вызванные щелчком ОАЭ. По всем предметам и по всем стимулам настройка кривая соответствовала частотному спектру TEOAE. В этом случае тональной импульсной стимуляции, положения максимумов ТЭОАЭ спектр стимула и вершина кривой настройки были такими же. Тюнинг свойства ОАЭ, вызванного щелчком, были разными, а спектральная максимумы, а также подсказки настроечных кривых TEOAE не соответствовали к спектрам стимулов.Действительно, клики разной продолжительности (60 микросекунд и 500 микросекунд) имели совершенно разные спектры. Независимо от спектров щелчков-стимулов спектры TEOAE были практически идентичными, и, соответственно, аналогичными кривыми настройки TEOAE были получены. Кроме того, меньшая разница между наконечником и низкочастотный участок настроечной кривой с 500 микросекундами стимул тесно связан с существованием низкочастотного TEOAE компоненты, которые не наблюдались при щелчке в 60 микросекунд стимуляция. В этом предмете стимуляция тональной посылки с частотой 1,5 кГц была наиболее эффективной для возбуждения ТЭОАЭ. В TEOAE, вызванная этим стимулом, имела в своем спектре по существу те же пики, которые доминировали в спектрах TEOAE до широкополосных стимуляция. В результате кривая настройки ТЭОАЭ на Вспышка тона 1,5 кГц была похожа на кривые настройки вызванного щелчком ОАЭ (рис. 6-6). Спектры TEOAE всех испытуемых были охарактеризованы доминирующими пиками в диапазоне от 1 до 2 кГц, а пики строго определены кривые настройки обоих ОАЭ, вызванные щелчками разной длительности и ТЭОАЭ до тональной посылки наиболее эффективных частота.Тем не менее, эта очевидная независимость от частоты TEOAE настроечные кривые состава и изоподавления по спектрам стимулов был только родственником. Когда энергия стимула концентрировалась внутри частотный диапазон, в который не вошли частоты доминирующие пики TEOAE для широкополосной стимуляции, TEOAE с наблюдался различный частотный состав. Например, ОАЭ вызванные всплесками тона 2,5 кГц, имели спектральные пики в пределах диапазон 1.От 8 до 2,6 кГц, а кривая настройки с расположенным наконечником около 2,5 кГц ( рис. 4 ). Сравнение вызванного тона Кривые настройки ОАЭ показали, что ОАЭ, вызванные звуковой вспышкой 2,5 кГц характеризовались несколько более широкой настроечной кривой, чем ТЭОАЭ. до стимуляции 1,5 кГц. Эта разница не была удивительной, учитывая более широкий спектр TEOAE до тонального пакета 2,5 кГц ( Рис. 4 ). Форма настроечных кривых с типичной плоской низкой частотой «плато» и крутой высокочастотный подъем ( рис.4 ) наблюдалась у всех испытуемых. Рис. 4. Настройка изоподавления кривые ( сверху ) ОАЭ, вызванных щелчками разной длительности ( A ) и тональными пакетами разной частоты ( B ) . Нижние записи показывают сверху вниз: спектры стимулов и спектры соответствующих ТЭОАЭ.Интенсивность раздражения составляла 20 дБ. SL. Пунктирными линиями обозначен уровень шума. Связь свойств одновременного маскирования TEOAE к частотному составу TEOAE был дополнительно исследован при строительстве настроечных кривых отдельных частотных составляющих ТЭОАЭ ( рис. 5 ). Было обнаружено, что компоненты подавлялись независимо друг от друга. и имели индивидуальные настроечные кривые типичной формы ( рис.4 ). Кончики кривых настройки были тесно связаны к частоте отдельных составляющих ( Рис. 5 ). Интенсивности маскирующих тонов, соответствующие настройке концы кривых имели тенденцию быть выше для доминирующих пиков ( рис. 5 ). Обычно амплитуды частотных составляющих ТЭОАЭ различались, и настроечная кривая, построенная из полного спектра TEOAE определялась вкладом доминирующих спектральных пиков TEOAE ( Фиг. 5 ). Наконец, независимое подавление частотных компонент TEOAE наблюдали у всех испытуемых. К сожалению, ни у одного из испытуемых не было SOAE, и это не могло быть определено. как присутствие SOAE может изменить подавление TEOAE спектральные составляющие. Рис.5 — Настроечные кривые изоподавления отдельные частотные составляющие 500 м s-click вызвал OAE ( слева ) и всего TEOAE ответ ( справа ).Настроечные кривые построены для диапазоны частот, указанные над спектром TEOAE (внизу записи). Пунктирными линиями обозначен уровень шума. 6. Ипсилатеральный Передняя маскировка TEOAE Нейроны медиальной оливокохлеарной системы (MOCS) может эффективно активироваться как с контралатеральной, так и с ипсилатеральной стороны звук ( Liberman & Brown, 1986 ). Прямая электростимуляция пересеченного оливокохлеарного пучка (подсистема MOCS предположительно состоит из ипсилатерально активирующие эфферентные волокна ( Warren & Liberman, 1989 ) на дне IV желудочка) привело к двусторонней десенсибилизации улитки ( Rajan, 1988, 1990 ), а также при подавлении DPOAEs ( гора, 1980 ).Поэтому разумно предположить некоторую функциональную значимость. ипсилатерально активированной оливокохлеарной обратной связи. Тем не менее, последней рефлекторной дуге уделялось мало внимания в литературе. Были представлены доказательства участия эфферентной системы в ипсилатеральная прямая маскировка потенциала сложного действия ( Bonfils & Puel, 1987 ), и в ипсилатеральной передней маскировке TEOAE, продемонстрированной сравнение ипсилатерального, контралатерального и бинаурального передняя маскировка TEOAE ( Berlin et al. al., 1995 ). Тем не менее, большинство данных связанных с физиологией эфферентной улитки, были получены в экспериментах на анестезированных животных, у которых могли измениться рефлекторные свойства эфферентных нейронов ( Liberman & Brown, 1986, ). В результате у бодрствующего человека даже вопрос о латентности контралатеральной активации MOCS до сих пор остается спорным ( Lind, 1994 ).Есть указания на существование ипсилатерально активированное эфферентное подавление TEOAE в норме слушающие ( Таварткиладзе и др. др., 1996 ). Сравнение ипсилатерального и контралатерального Эфферент-опосредованное подавление TEOAE у одного и того же субъекта может быть полезен для клинических испытаний функционирования MOCS. 7. Прямая маскировка Эксперимент Как и в исследованиях с одновременным маскированием, испытуемые исследованы были лица с нормальным слухом, не имевшие в анамнезе отологических заболеваний. заболевание, с аудиометрическими порогами менее 20 дБ в пределах частотный диапазон 125-8000 Гц и тимпанограммы типа А.Отсутствие наличие спонтанных ОАЭ подтверждено анализатором ILO 88 (Отодинамика). Подавление TEOAE путем непрерывной стимуляции контралатеральным шумом как известно, имеет тот же порядок величины, что и спонтанный TEOAE. изменения ( Берлин и др., 1993 ) и немного больше, чем TEOAE изменяется при сосредоточенном внимании ( Froehlich et al., 1993 ). Подавление ТЭОАЭ относительно короткими акустическими раздражителями (щелчки или широкополосный шум длительностью не более 30 мс). Ожидалось, что этот эффект будет несколько меньше, чем подавление связаны с непрерывным шумом, представленным на противоположной стороне. Чтобы свести к минимуму базовые изменения все записи TEOAE были выполнены за один длительный сеанс записи без изменения положения зондов в тестовое ухо. Система ILO88 (с версией ПО 3.94L) настроен с равномерными (80 микросекунд) линейными щелчками в качестве стимула 1 и щелчки через четыре интервала в качестве стимула 2.Стимул 1 был направлен на канал А как ипсилатеральный акустический раздражитель. Стимул 2 был подан к каналу B. В экспериментах с прямым маскированием по нажатию последний стимул подавался ипсилатерально через второй электроакустический преобразователь зонда МОТ и использовался в качестве маскера. В шум до щелчка эксперименты по прямому маскированию, выход канала B вызвал универсальный цифровой генератор (HP33120A, Hewlett Packard). После соответствующее затухание (выходной аттенюатор аудиометра Midimate 602, Madsen Electronics) цифровой широкополосный доступ (полоса пропускания: 50-8000 Гц) были доставлены всплески шума длительностью 10 или 30 миллисекунд. ипсилатерально ко второму электроакустическому преобразователю МОТ зонд или контралатерально наушникам TDH-39. Отмена маскирующего сигнала артефакт наблюдался в процессе усреднения, потому что МОТ система чередует фазы каждого принятого стимула и ответа.Перед проведением экспериментов по прямому маскированию TEOAE был также маскируется непрерывным широкополосным шумом, доставляемым контралатерально. Во всех экспериментах по прямому маскированию тестовые клики производились в последовательность (интервал между нажатиями 30 миллисекунд) с повторением частота 3 Гц ( рис.6 ). Такая низкая скорость стимуляции использовался, чтобы гарантировать паузу в 200 миллисекунд между серия испытаний. Это время, вероятно, было необходимо для возбуждения распад оливокохлеарной рефлекторной дуги ( Giraud et al., 1997; Уоррен и Либерман, 1989, ). Эмиссия к каждому тесту щелчок сохранялся отдельно. Не менее 1000 ответов TEOAE были записаны без использования окон. После усреднения ответов TEOAE в каждом программном буфере (для разных тестовых щелчков) были привязаны к временным окнам (4-15 миллисекунд) и их среднеквадратичные амплитуды рассчитывались с использованием Программное обеспечение ILO88.Для отслеживания базовых вариаций амплитуды ответа (см., например: ( Berlin et al., 1993 ), записи TEOAE были получены альтернативно: с контралатеральной или ипсилатеральной маскирующей стимуляцией и без нее. Каждая запись TEOAE при наличии шума предшествовала записи без маскировщик. Средние разности (и их стандартные ошибки) TEOAE рассчитывались амплитуды от этих пар (по 5 пар на каждую точку). Время задержки (D t) между были скорректированы начало маскирования и второй тестовый щелчок по очереди быть от 1 до 30 миллисекунд ( рис. 1 ). В шум до щелчка В экспериментах по прямому маскированию было зафиксировано два предопределенных значения: 0 миллисекунд (тест A) или 15 миллисекунд (тест B). С хвостом в тон тест ( т — тест ) был применен для определения статистической значимость изменения амплитуды TEOAE в условиях маскировки. Рис. 6. Временные шаблоны, используемые в прямом маскировании исследования. Для четкости изображения только случай шума до щелчка. проиллюстрирована маскировка. Тестовые клики разделяли 30 Интервал мс. Тестовые последовательности сдавались из расчета 3 Гц. Временная задержка (D t) между начало маскирования и второй щелчок в тестовой последовательности варьировались от 1 до 30 миллисекунд в экспериментах с маскированием по нажатию и был равен 0 (тест A) или 15 миллисекундам (тест B) в отношении шума до щелчка. маскирующие эксперименты. 8. Контралатеральный Маскирование с непрерывным широкополосным шумом Контралатеральный шум значительно снижает Амплитуда TEOAE. У одного предмета ОАЭ, вызванного щелчками умеренного интенсивность 65,5 дБ SPL (относительно субъективного порога это было 30 дБ SL) были уменьшены на целых 2,3 дБ при использовании 60 дБ SL контралатеральный шум.Эффект наблюдался на маскировщике. интенсивность до 30 дБ SL. 9. Ипсилатеральный Прямое маскирование щелчком мыши TEOAE были резко подавлены во время первые мс после выдачи маскирующего щелчка ( рис. 7 ). Это подавление заключалось в общем уменьшении времени эмиссии. компоненты с, возможно, более заметным сокращением длительной задержки эмиссия.амплитуда выброса восстановлена ​​до 90% от контроля значение в 5 миллисекунд. Изменения амплитуды излучения при более длительном межстимульные интервалы не были значимыми. Рис.7. Изменения амплитуды TEOAE с межстимульным интервалом времени (D t) в условиях прямого маскирования щелчком мыши. Заполненный круг указывает контрольную амплитуду TEOAE (амплитуда TEOAE до первой щелкните в тестовой последовательности). Пунктирная линия указывает уровень шума. Интенсивность тестового щелчка = 20 дБ SL; маскирующая интенсивность щелчка = 46 дБ SL. 10. Контралатеральный По сравнению с ипсилатеральной прямой маскировкой Контралатеральная широкополосная шумовая импульсная стимуляция с интенсивностью 50 дБ SL (65 дБ нПС), вызванной статистически значительное уменьшение амплитуды TEOAE через 15 миллисекунд после маскирования начало ( рис. 8 ). Этот эффект стал более заметным с увеличением длительности шума до 30 миллисекунд. То же шумовая стимуляция, представленная ипсилатерально, вызвала аналогичный эффект с интервалами между маскировкой и тестом более 30 миллисекунд ( Рис.8 ). Эти эффекты не могли быть связаны с активация эфферентной обратной связи тестовой последовательностью, потому что там не было статистически значимых изменений амплитуды ОАЭ. вызываемые разными щелчками в тестовой последовательности без маскировки ( рис.8 ). Динамика ипсилатерального и контралатерального подавления был практически идентичен. Тем не менее, заметная ипсилатеральная подавление при задержке начала маскирующего стимула 15 миллисекунд также был найден. Это соответствовало разнице в 5 миллисекунд. между маскирующим концом и доставкой стимула и, очевидно, связаны к драматическому подавлению TEOAE, обнаруженному в щелчке вперед маскирующий эксперимент ( рис. 7 ). Рис. 8. Временная динамика контралатерального ( A ) и ипсилатеральный ( B ) подавление ТЭОАЭ. Каждая точка представляет собой среднюю разность амплитуд TEOAE. (5 пар), записанных в условиях маскирования и снятия маски. Открыть квадраты на B показывают средние амплитуды TEOAE без учета маскировщик.Последние амплитуды связаны со средней амплитудой TEOAE, вызванного первым щелчком в тестовой последовательности. Планки погрешностей указывают стандартные ошибки. 11. Среднее ухо Рефлексы В экспериментах по прямому маскированию шума до щелчка шум были использованы интенсивности до 50 дБ SL. С представленным шумом постоянно, это значение оказалось лишь немного ниже порог рефлекса стремечной мышцы у этого испытуемого. Тем не менее, порог рефлекса среднего уха с помощью коротких шумовых всплесков максимальная для наших экспериментов длительность (30 миллисекунд), была определена до 80 дБ SL, что на 30 дБ выше, чем интенсивность используется в экспериментах по маскировке. Чтобы исключить возможность рефлексы среднего уха, которые невозможно записать с помощью обычного импеданса измерения звукового давления в наружном слуховом проходе во время альтернативных оценивалась презентация контралатерального шума.Не было скачок давления через 40-110 миллисекунд после стимула когда можно было наблюдать стременный рефлекс ( Fisch & Schulthess, 1963; Мец, 1951, ). Наблюдение не мог исключить теоретическую возможность медленного развития рефлекторное напряжение в мышцах среднего уха. Чтобы исключить это Возможно, амплитуды TEOAE сравнивались без маскера и непосредственно перед срабатыванием маскера (это ответ на первый щелчок в последовательность испытаний). Статистически значимых различий не обнаружено. ( Таварткиладзе и др., 1997 ). 12. Эфферент-опосредованный Эффекты при подавлении ипсилатеральной TEOAE Величины подавления ТЭОАЭ, вызвавшего контралатеральным непрерывным шумом (например, 0,6 дБ с контралатеральным уровень шума при 30 дБ SL у одного объекта был лишь немного меньше, чем раньше сообщили средние значения для людей с нормальным слухом (0.7 дБ с маскер интенсивностью 20 дБ SL) ( Цанга et al., 1990, ). Следовательно, возбудимость оливокохлеарных рефлекторная дуга (по крайней мере, с контралатеральной стороны) вряд ли будет отличаться значительно от типового. Резкое снижение TEOAE в условиях прямого маскирования по щелчку мыши на межстимуле интервалы менее 5 мс ( рис. 7 ) могут быть отнесены к исключительно внутри улитки из-за более продолжительного минимального латентность ответа медиального оливо-кохлеарного нейрона на внешнее звук.Эта задержка составила не менее 6-8 мс в cat ( Liberman & Brown, 1986 ) и 7 миллисекунд в Гвинее. свинья ( Браун, 1989 ), и нет оснований ожидать значительного снижения этого время в людях. Более того, практически полное ингибирование TEOAE наблюдается в течение первых 5 мс после стимула ( Рис.7 ) хорошо коррелировал со степенью подавления TEOAE, которая была сообщалось ранее для ипсилатеральной одновременной маскировки TEOAE ( Таварткиладзе и др., 1994 ). Следовательно, подавление TEOAE наблюдалось через 5 мс после окончания ипсилатерального всплеск маскирующего шума ( рис. 8, ) мог быть в основном кохлеарного происхождения. Известно, что короткие акустические щелчки при относительно низкая частота повторения совершенно неэффективна для выявления эфферентных ответ ( Liberman & Brown, 1986) . Более длинные стимулы (т. Е. Звуковые импульсы продолжительностью 50 миллисекунд) способны возбуждения нейронов MOCS ( Brown, 1989 ).Соответственно, шумовые всплески представлены на противоположной стороне. или ипсилатерально вызвало статистически значимое снижение TEOAE Через 30 миллисекунд и более после окончания шумовой стимуляции ( рис. 8 ). Латентность этого эффекта с контралатеральной стороны оказалось менее 15 миллисекунд ( рис. 8 ). Это значение несколько отличается от ранее сообщенной оценки. латентности контралатерального TEOAE-подавления (менее 40-140 миллисекунды) ( Линд, 1994 ) и из-за латентного периода опосредованного эфферентом ипсилатерального подавления потенциала действия соединения у морских свинок [30-40 миллисекунд ( Bonfils & Puel, 1987, ). Систематических исследований по этому вопросу пока не проводилось. Более того, с интервалом 15 миллисекунд между контралатеральными шума и тестового щелчка на возможность дополнительного подавления TEOAE относящиеся к интракохлеарным процессам на ипсилатеральной стороне, не могут исключить. Степень акустической изоляции между двумя ушами. не превышал 40 дБ, а ослабленный шум мог стимулировать ипсилатеральная улитка из-за перекрестных помех.Тем не менее эффект при более длительных интервалах от шума до щелчка появляется в результате активации MOCS потому что (1) его продолжительность не была объяснена внутриукохлеарным подавлением ( рис. 7 и 8 ) и (2) величина подавления был похож с ипсилатеральной и контралатеральной сторон. Длительная продолжительность эфферентно-опосредованного ингибирования TEOAE (более 80 миллисекунд; см. рис. 8 ) не противоречит ранее сообщенным Данные прямого маскирования TEOAE ( Gobsch и другие., 1992; Lind, 1994, ) и другие исследования ипсилатерального эффекты ( Berlin et al., 1995 ). Самый яркий результат наших экспериментов был близкое сходство величин и временного хода эфферент-опосредованные эффекты, вызванные контралатеральными и ипсилатеральными стороны ( рис.8 ). Берлин, и другие. ( 1995 ) по сравнению прямая маскировка TEOAE ипсилатеральной, контралатеральной и бинауральной шум.В полном соответствии с данными, представленными в этой главе, они обнаружили подавление TEOAE примерно такой же величины (около 0,5 дБ) как для ипсилатеральной, так и для контралатеральной шумовой стимуляции. Бинауральная шумовая стимуляция вызвала более заметное снижение TEOAE амплитуда (около 1-1,5 дБ). Различия между ипсилатеральным и контралатеральные эффекты были незначительными от 20 до 100 миллисекунд после шумовой стимуляции ( Berlin et al. al, 1995 ).Эти результаты противоречат результаты Liberman and Brown (1986) которые сообщили, что 59% нейронов MOCS наиболее чувствительны к ипсилатеральные стимулы, 29%, к контралатеральным, и 11%, от оба. Следовательно, можно было ожидать некоторой разницы в величине эфферент-опосредованного подавления TEOAE, вызванного контралатеральным и ипсилатеральная стимуляция. Это несоответствие может быть связано с тот факт, что паттерн возбудимости нейрона MOCS зависит от уровень общей анестезии.Действительно, предполагалось, что процент бинаурально отвечающих нейронов MOCS может быть выше при менее анестезии животные ( Liberman & Brown, 1986 ). Более того, у кошек без анестезии децеребрированных 60% эфферентных единиц сообщалось, что они отвечали как на контралатеральную акустическую стимуляцию, так и на акустическую стимуляцию. и ипсилатеральная электростимуляция ( Fex, 1962, 1965 ). Таким образом, у бодрствующих людей значительный можно ожидать, что часть нейронов MOCS будет активироваться с двух сторон.Это могло бы объяснить схожую величину опосредованных эфферентно-опосредованными Подавление TEOAE, вызванное контралатеральными и ипсилатеральными стимулами. 13. Список литературы Aran J-M : Современные перспективы на токсичность внутреннего уха. Отоларингол Хирургия Головы Шеи 1995; 112: 133-144. Аван П., Бонфилс П. , Лот Д. и др. .: Количественная оценка функции улитки человека с помощью вызванной отоакустики. выбросы. Послушайте Res 1991; 52: 99-112. Berlin CI, Hood LJ, Cecola RP et al .: Проявляется ли дисфункция афферентных нейронов I типа через отсутствие эфферентного подавления? Слушайте Res 1993; 65: 40-50. Berlin CI, Hood LJ, Wen H, Szabo P et al .: Контралатеральное подавление нелинейной отоакустики, вызванной щелчком выбросы.Слушайте Res 1993; 71: 1-11. Berlin CI, Hood LJ, Hurley AE et al .: Бинауральный шум подавляет линейную отоакустическую эмиссию, вызванную щелчком больше, чем ипсилатеральный или контралатеральный шум. Послушайте Res 1995; 87: 96-103. Bonfils P, Puel J-L : Функциональный свойства пересеченной части медиального оливо-улиткового пучка. Слушайте Res 1987; 28: 125-130. Bray P, Kemp DT : продвинутый кохлеар echo подходит для детского скрининга.Br J Audiol 1987; 21: 191-204. Коричневый M.C . Морфология и реакция свойства одиночных оливокохлеарных волокон у морских свинок. Слышать Res 1989; 40: 93-110. Цанга L : Использование отоакустической эмиссии изучить медиальную оливокохлеарную систему человека. Br J Audiol 1993; 27: 155-159. Collet L, Kemp PT, Veuillet E et al .: Влияние контралатеральных слуховых стимулов на активную микромеханическую активность улитки. свойства у людей.Послушайте Res 1990; 43: 251-262. Dallos P : Характеристики отклика волосковых клеток улитки млекопитающих. J Neurosci 1985; 5: 1591-1608. Durrant JD : Контралатеральное подавление отоакустической эмиссии: задержка эффекта? J Commun Disord 1998; 31: 485-488. Elberling C, Parbo J, Johnsen NJ et al. : Вызванная акустическая эмиссия: клиническое применение.Акта Ото-Ларингол (Stockh) 1985; Дополнение 421: 77-85. Fex J : Слуховая активность в центробежном и центростремительные улитковые волокна у кошек. Acta Physiol Scand 1962; Дополнение 189: 2-68. Fex J : Слуховая активность без пересечения центробежные улитковые волокна в кошке. Acta Physiol Scand 1965; 64: 43-57. Fisch U, Schulthess G : электромиографический исследования стремительной мышцы человека. Акта Отоларингол (Стокх) 1963; 56: 287-297. Froehlich P, Цанга L, Morgon A : Переходные амплитуды вызванной отоакустической эмиссии изменяются с изменением направленного внимания. Physiol Behav 1993; 53: 679-682. Фроленков Г.И., Артамасов С.В., Круглов А.В. и др. .: Временные и частотные составляющие переходного вызванного отоакустическая эмиссия: функции ввода / вывода.Abstr. Восемнадцатый Встреча в середине зимы. Доц. Res. Отоларингол. 1995: 121. Giraud AL, цанга L, Chery-Croze S : Подавление отоакустической эмиссии не меняется через несколько минут. контралатеральной акустической стимуляции. Слушайте Res 1997; 109: 78-82. Gobsch H, Kevanishvili Z, Gamgebeli Z et al . : Поведение запаздывающей вызванной отоакустической эмиссии при парадигма прямой маскировки.Scand Audiol 1992; 21: 143-148. Grandori F : Нелинейные явления в отоакустической эмиссии, вызванной щелчками и тоновыми импульсами. Audiol 1985; 24: 71-80. Grandori F, Ravazzani P : Нелинейность отоакустической эмиссии, вызванной щелчком, и производной нелинейной техника. Br J Audiol 1993; 27: 97-102. Hauser R, Probst R, Lohle E : Нажмите и отоакустическая эмиссия, вызванная тональными импульсами при нормальном слухе уши и в ушах с высокочастотной нейросенсорной тугоухостью.Европейская арка ото-рино-ларингол 1991; 248: 345-352. Hilger AW, Furness DN, Wilson JP : Возможная связь между переходной вызванной отоакустической эмиссией и кортиев орган у морской свинки. Послушайте Res 1995; 84: 1-11. Hill JC, Prasher DK, Luxon LM : Задержка подавления слухового эфферента, вызванного контралатеральным звуком отоакустической эмиссии.Acta Otolaryngol (Stockh) 1997; 117: 343-351. Kemp DT : Вынужденная акустическая эмиссия изнутри слуховой системы человека. J Acoust Soc Am 1978; 64: 1368–1391. Kemp DT : На пути к модели для происхождение кохлеарного эха. Послушайте Res 1980; 2: 533-548. Kemp DT : отоакустическая эмиссия, бегущие волны и кохлеарные механизмы.Слушайте Res 1986; 22: 95-104. Кемп Д.Т., Чум РА : Свойства генератор вынужденной акустической эмиссии. Послушайте Res 1980; 2: 213-232. Кемп Д.Т., Брей П., Александр Л. и др. л .: Акустико-эмиссионная кохлеография: практические аспекты. В Чианфроне Дж., Грандори Ф. (ред.): Кохлеарная механика и отоакустическая эмиссия: Сканд Аудиол 1986; Дополнение 25: 71-95. Kossl M, Russell IJ : Фаза и величина потенциалов рецепторов волосковых клеток и настройка частоты в улитке морских свинок.J Neurosci 1992; 12: 1575-1586. Кубо Т., Сакашита Т., Хатикава К. и др. .: Частотный анализ вызванной отоакустической эмиссии. Акта Ото-Ларингол 1991; Дополнение 486: 73-77. Liberman MC, Brown MC : Физиология и анатомия одиночных оливокохлеарных нейронов кошки. Слушайте Res 1986; 24: 17-36. Lind O : Контралатеральное подавление ТЭОАЭ. Попытки найти задержку. Br J Audiol 1994; 28: 219-225. Лонсбери-Мартин Б.Л., Мартин Г.К., Пробст Р. и другие. : Спонтанная отоакустическая эмиссия у нечеловеческих приматов. II. Анатомия улитки. Послушайте Res 1988; 33: 69-94. Martin GK, Lonsbury-Martin BL, Probst R и др. .: Спонтанная отоакустическая эмиссия у нечеловеческого примат. I. Основные характеристики и отношения к другим выбросам.Слышать Res 1988; 33: 49-68. Norton SJ, Neely ST : тональный импульс отоакустическая эмиссия от людей с нормальным слухом. J Acoust Soc Amer 1987; 81: 1860-1872. Мец О : Исследования по сокращению барабанных мышц, на что указывают изменения импеданса уха. Acta Otolaryngol (Stockh) 1951 г . ; 39: 397-405. Mountain DC : Изменения эндолимфатической потенциальная и перекрестная стимуляция оливокохлеарного пучка изменяет улитку механика.Science 1980; 210: 71-72. Пробст Р., Коутс А.С., Мартин Г.К. и др. .: Спонтанная отоакустическая эмиссия, вызванная щелчками и звуковыми вспышками из нормальных ушей. Слушайте Res 1986; 21: 261-275. Probst R : Отоакустическая эмиссия: Обзор. В Pfaltz CR (ed): Новые аспекты кохлеарной механики и патофизиология внутреннего уха. Adv Otorhinolaryngol, 44: pp 1-91. Каргер, Базель, 1990. Probst R : Обзор отоакустики выбросы. J Acoust Soc Am 1991; 89: 2027-2067. Раджан Р : Влияние электрического стимуляция пересеченного оливокохлеарного пучка на временном пороге сдвиги слуховой чувствительности. I Зависимость от электростимуляции параметры. J Neurophysiol 1988; 60: 549-567. Rajan R : Функции эфферента пути к улитке млекопитающих.In Rowe M, Aitkin L (ред.): Информация обработка в слуховой и тактильной системах млекопитающих, стр 81-96. Wiley Liss, Нью-Йорк, 1990. . Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов AV : На месте генерации вызванной отоакустической эмиссии. В Proc. XII двухгодичный симпозиум International Electric Respons группа исследования аудиометрии, (Terme Di Comano (TN) — Италия, сентябрь 25-29, 1991), 1991: 58. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов AV : Запаздывающая вызванная отоакустическая эмиссия и механизмы своего поколения. Сенсорные системы 1993; 7: 85-99. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов AV et al .: Эффекты ипсилатерального подавления на преходящие вызванная отоакустическая эмиссия. Br J Audiol 1994; 28: 193-204. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Артамасов SV : Ипсилатеральное подавление преходящих вызванных отоакустических Эмиссия: роль медиальной оливокохлеарной системы.Акта Отоларингол (Stockh) 1996; 116: 213-218. Таварткиладзе Г.А., Фроленков Г.И., Круглов и др. .: Ипсилатеральное подавление преходящих вызванных отоакустических выбросы. В Робинетт М.С., Глаттке Т.Дж. (редакторы): Отоакустическая эмиссия: Клинические применения, глава 6, стр 110-129. Тиме, Нью-Йорк-Штутгарт, 1997. Veuillet E, цанга L, Duclaux R : Влияние контралатеральной акустической стимуляции на активную улитку микромеханические свойства у людей: зависимость от стимула переменные. J Neurophysiol 1991; 65: 724-735. Veuillet E, Цанга L, Morgon A : Дифференциальные эффекты давления в слуховом проходе и контралатерального звука стимуляция вызванной отоакустической эмиссии у человека. Слушайте Res 1992; 61: 47-55. Уоррен Э. Х., Либерман MC : Эффекты контралатерального звука на реакции слухового нерва. I. Взносы кохлеарных эфферентов. Послушайте Res 1989; 37: 89-104. Wilson JP : Доказательства наличия улитки происхождение акустических переизлучений, пороговая тонкая структура и тональная шум в ушах. Послушайте Res 1980; 2: 233-252. Wilson JP, Sutton GJ : Акустический корреляты тонального шума в ушах. В тиннитусе: симпозиум Ciba Foundation, С. Author: alexxlab Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт 2019 © Все права защищены. Карта сайта