Общие данные | |
Тип базовой машины | МТЗ-320 |
Тяговый класс | 1,4 |
Тип и модель двигателя | Дизель четырехтактный LDW1503CHD |
Эксплуатационная мощность дизеля, кВт (л. с.) | 24,6 (33,5) |
Максимальный крутящий момент, Нм (кгсм) | 87,7 |
Колесная формула | 4×4 |
Максимальная скорость передвижения, км/ч |
|
Угол въезда, градус, не менее | 7 |
Угол съезда, градус, не менее | 15 |
Преодолеваемый уклон твердого сухого пути, градус, не менее | 13 |
Дорожный просвет под рукавами полуосей, мм, не менее | 320 |
Наименьший радиус поворота, мм, не менее | 3700 |
Эксплуатационная масса, кг | 1700 |
Габаритные размеры машины в транспортном положении, мм | 2900 |
Оборудование навесное для содержания дорог и территорий | |
Тип оборудования | навесное |
Базовый трактор | |
Масса трактора конструктивная, кг | 1700 |
Скорость движения трактора при навеске отвала и щетки км/ч | 10 |
Длина щетки, мм | 1300 ±20 |
Угол установки щетки в плане, град | 60 |
Диаметр щетки (по ворсу), мм | 560 ± 20 |
Привод щетки | Механический от ВОМтрактора |
Частота вращения карданного вала привода щетки, об/мин. | 540 |
Частота вращения щетки при (540 об/мин ВОМ), об/мин. | 260 |
Подъем и опускание оборудования навесного для содержания дорог и территорий. | Гидроцилиндрами гидросистемы |
Максимальная высота убираемого свежевыпавшего снега за один проход, мм | 300 |
Производительность при очистке проезжей части от свежевыпавшего снега, м2/час. | 16100 |
Габаритные размеры, мм |
|
Обслуживающий персонал | тракторист |
Отвал | |
Тип оборудования | навесное |
Привод механизма поворота отвала с индексом: | Механический |
Ширина отвала, мм, не более | 1900 |
Высота отвала, мм, не менее | 560 |
Максимальная высота подъема отвала, мм, не менее | 350 |
Опускание отвала ниже опорной поверхности, мм, не менее | 100 |
Угол поворота отвала в плане, до, град | 60 ± 5; 90 ± 5 |
Габаритные размеры, мм, не более |
|
Погрузочное оборудование | |
Тип оборудования | навесное |
Привод погрузочного оборудования | Гидравлический, от гидросистемы трактора |
Производительность за час основной работы, при погрузке сыпучих грузов ковшом вместимостью 0,2 с поверхности земли или бурта, до, т | 9 |
Ширина захвата, мм: |
|
Номинальная грузоподъемность, кН (кгс) | 2,0 (200) |
Рабочая скорость, км/ч, до | 9 |
Транспортная скорость (без груза), кмч | 16 |
Высота погрузки ковшами, м, не менее | 2,4 |
Угол разгрузки ковшей, град. | 37 |
Трудоемкость монтажа, чел. -ч. | 7,5 |
Трудоемкость монтажа и демонтажа подъемного устройства на подготовленный трактор, чел. -ч. | 0,2 |
Количество обслуживающего персонала (тракторист) | 1 |
Масса конструкционная, кг, не более | 300+20 |
Установленная безотказная наработка, ч | 75 |
Ширина габаритная, мм: |
|
ЕЖЕГОДНОЕ ОБРАЩЕНИЕ ФОНДА ПФС 2021 ГОДА — The Post-Finasteride Syndrome Foundation
4 августа 2021 г.
Дорогие друзья:
Вот уже несколько лет наш менеджер по пациентам, Филип Робертс повторяет, что чувствует себя как Радар О’Рейли на M * A * S * H. Поклонники мрачной комедии о Корейской войне помнят, что часто после бесконечных часов зашивания раненых на поле боя — и после того, как просто плюхнувшись на свои койки, — врачам поступало сообщение по радару: «Прибывающие вертолеты».
Так что это действительно происходит здесь, в фонде. Не проходит и недели, чтобы мы не проводили виртуальную сортировку отчаявшихся пациентов с ПФС с разных континентов. И их жен. И их подруг. И матерей, и отцов, и сестер, и братьев, и лучших друзей, и парней, и когда мы думаем, что финастерид нанес весь ущерб, который он только мог нанести за эту неделю, поступает еще один случай ПФС.
После почти десятилетия этого безумия, хоть нам и тяжело это признавать, мы иногда падаем духом. Мы бы хотели, чтобы устрашающий список стойких побочных эффектов, возникающих при использовании финастерида у части пациентов, просто исчезал после прекращения использования препарата, как указывает Merck & Co. Потому что мы не знаем, сколько нам осталось бороться.
Но затем происходит что-то, что мешает нам снова упасть на свои койки: мы выигрываем битву.
Исследователи публикуют исследование, которое подтверждает то, что десятки тысяч пациентов с ПФС рассказывали своим врачам в течение многих лет.
Сообщение СМИ раскрывает больше правды о том, как финастерид был одобрен, и в какой степени он разрушает семьи. Почитаемый доктор медицины пишет сообщение ЗАГЛАВНЫМИ БУКВАМИ призывая других докторов медицины прекратить прописывать финастерид. Пациент, который думал о приеме финастерида, рассказал нам, что, прочитав наш веб-сайт, он решил никогда не приближаться к препарату.
Хорошая новость в том, что такие боевые победы становятся все более распространенным явлением. И хотя мы не можем обещать, что выиграем войну, у вас есть наше слово, что мы будем продолжать бороться. Черт возьми.
Теперь, чтобы отметить нашу девятую годовщину, я хотел бы поделиться некоторыми яркими моментами за последние 12 месяцев.
ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА
Первый Святой Грааль исследования ПФС является доказательством на молекулярном уровне того, что это состояние существует. Второе, без сомнения, — это формула некой эффективной терапии. Хотя такая терапия могут длиться годами, сейчас мы больше, чем когда-либо, надеемся, чтоэтого можно будет достичь благодаря многочисленным проложенным путям.
В первом исследовании, посвященном рассмотрению и демонстрации различий в экспрессии генов в качестве потенциальной этиологии сексуальной дисфункции, испытываемой пациентами с ПФС, исследователи сделали поразительное открытие: у пациентов с ПФС было 1446 избыточно экспрессированных (активных) и 2318 значительно недостаточно экспрессированных (пониженных) генов по сравнению с контрольными показателями. Демонстрация этих дифференциально экспрессируемых генов в ткани кожи полового члена у пациентов с ПФС позволяет идентифицировать биологические пути, которые могут иметь отношение к развитию симптомов ПФС. Исследование под названием «Дифференциальная экспрессия генов у пациентов с постфинастеридным синдромом» было опубликовано в интернете в «Журнале Сексуальной Медицины». 
Среди их основных выводов:
- Экспрессия андрогеновых рецепторов (AR) была значительно выше у испытуемых по сравнению с контрольной группой (значение P = 0,01). «Чрезмерная экспрессия AR в тканях полового члена может быть ответственной за сексуальные симптомы, испытываемые пациентами с ПФС… Тот факт, что экспрессия AR была повышена у пациентов с ПФС, предполагает хроническое состояние с дефицитом андрогенов или недостаточностью активности».
- Также были идентифицированы 15 избыточно и 12 недостаточно экспрессированных генов, участвующих в передаче сигналов AR. «Учитывая, что экспрессия генов вовлечена в многочисленные болезненные состояния, избыточная экспрессия AR в ответ на состояние дефицита андрогенов может отрицательно влиять на множество тканей по всему телу».
- Пути иммунной системы, связанные с развитием Т-клеток и передачей сигналов цитокинов, также были усилены.
- «Недостаточная экспрессия…«защитных генов»[у пациентов с ПФС] в контексте повышенного уровня кортизола в сочетании с избыточной экспрессией воспалительных регуляторов отражает возникшую картину хронического стресса, ведущего к различным системам организма, включая кровеносную, скелетную и нервная системы».
- Пути, контролирующие ремоделирование и развитие сосудов, были нерегулируемыми у пациентов с ПФС, а пути с пониженной регуляцией были более значительно обогащены. Нарушение регуляции ремоделирования и развития сосудов, вероятно, может способствовать плохой эректильной функции полового члена. Пониженные пути, контролирующие функцию внеклеточного матрикса, также могут способствовать аномалиям мягких тканей полового члена, которые наблюдаются у пациентов с ПФС.
В сентябре Роберто Козимо Мельканги, доктор философии, и его команда из Департамента фармакологических и биомолекулярных наук Миланского университета проанализировали фекальную микробиоту 23 пациентов с ПФС с помощью секвенирования геномa 16S рРНК. Сравнивая его с фекальной микробиотой в десяти когортах здоровых мужчин с помощью того же генетического секвенирования, команда успешно продемонстрировала наличие измененной микробиоты кишечника у пациентов с ПФС. «Появляется все больше литературы, показывающей важность оси « кишечная микробиота-мозг» как для здоровья человека, так и для болезней», — писал Мельканги в своей статье «Изменение состава кишечной микробиоты у пациентов, принимавших финастерид: пилотное исследование».
«Изменения в составе микробиоты кишечника были выявлены у пациентов с большим депрессивным расстройством», поэтому тот факт, что она «изменена у пациентов с ПФС, предполагает, что это может быть диагностическим маркером и возможной терапевтической целью для этого синдрома».
И всего через семь месяцев после публикации своего исследования на тему кишечной микробиоты, Мельканги сообщил, что финастерид, ингибитор 5α-R, также ингибирует фенилэтаноламин-N-метилтрансферазу (PNMT), фермент, обнаруженный в основном в надпочечниках. Это, в свою очередь, может играть роль в возникновении некоторых из наиболее распространенных побочных эффектов ПФС. Команда UniMi впервые в исследовании ПФС задействовала SPILLO-Potential Binding Sites Searcher, программное обеспечение, направленное на выявление альтернативных взаимодействий между чужеродными белками. «Результаты выявили снижение уровней адреналина с сопутствующим повышением уровней норадреналина, в сочетании с отсутствием влияния на уровни белка PNMT, [предполагая], что измененные гормональные уровни были вызваны снижением ферментативной активности, а не снижением уровней PNMT », — написал Мельканги в исследовании под названием «Трехмерный протеомный анализ ингибитора 5-альфа-редуктазы финастерида: Идентификация внецелевого новаторского подхода».
«Нарушение активности PNMT может быть связано с сексуальными и психологическими побочными эффектами. Таким образом, результаты… предполагают, что связывание финастерида с PNMT может играть роль в возникновении побочных эффектов, вызываемых лечением финастеридом ».
Что касается фармаконадзора, два исследования, проведенные исследователями Гарвардской медицинской школы, показали, что пациенты с финастеридом сталкиваются с гораздо более высокими, в сравнении со средними, рисками депрессии, суицидальности и сексуальной дисфункции, чем население в целом.
В ноябре, Куос-Дин Трин, доктор медицины, доцент кафедры хирургии в HMS, опубликовал Исследование суицидальности и психологических нежелательных явлений у пациентов, принимавших финастерид, в котором анализировались суицидальность (суицидальные мысли, попытка самоубийства и совершенное самоубийство) и психологические побочные эффекты ( депрессия и тревога) в базе данных Всемирной организации здравоохранения индивидуальных отчетов по безопасности, известной как VigiBase.
Его команда обнаружила, что молодые люди с алопецией, принимающие финастерид, имели статистически значимые сигналы безопасности в отношении повышенного суицидального поведения и психологических побочных эффектов. «Насколько нам известно, это первый анализ суицидальных и психологических побочных эффектов в связи с финастеридом в VigiBase», — сообщил Трин. «В контексте более пристального изучения постфинастеридного синдрома наши исследовательские результаты подчеркивают необходимость дальнейшего изучения побочных симптомов применения финастерида среди молодых пациентов».
В мае, Росс Дж. Балдессарини, доктор медицины, из отделения психиатрии HMS, опубликовал метаанализ «Риск депрессии, связанный с лечением финастеридом» с общим числом, насчитывающим 199 454 человека. Исследование показало, что использование финастерида «в значительной степени связано с клинической депрессией» и «с убедительными доказательствами повышенного риска суицидальных мыслей и суицидального поведения».
Среди выводов команды:
- Грубые общие показатели продемонстрировали риск суицидальных мыслей или поведения, который был на 51% выше среди людей, принимавших финастерид, по сравнению с теми, кто не подвергался воздействию препарата.
- Мета-анализ показал отношение шансов 2,14 риска клинической депрессии среди людей, принимавших финастерид, по сравнению с теми, кто не принимал это лекарство.
- Отмечался «значительно высокий риск сексуальной дисфункции у мужского пола», подвергавшихся воздействию финастерида, при этом более 60% из общего числа людей испытывали эту неблагоприятную реакцию.
(Полный каталог исследований, связанных с ПФС, см. На нашей странице «Медицинская литература».)
НОРМОТВОРЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
В течение первых пяти лет существования Фонда ПФС мы сосредоточились исключительно на (а) финансировании исследований ПФС, (b) повышении осведомленности о состоянии и (c) оказании поддержки пациентам. Однако к 2017 году с нами связались близкие 10-ти молодых, успешных, ранее здоровых мужчин, покинувших свою жизнь после развития ПФС.
Один из тех людей, Дэниел Стюарт из Дентона, Техас, также связался с нами. Сначала он позвонил, чтобы поблагодарить нас за спонсирование исследования ПФС в Медицинском колледже Бейлора, в котором он принимал участие. Затем он повторил свои мысли в электронном письме, в котором, в частности, говорилось:
Шесть месяцев назад (после приема всего 9 таблеток) я обнаружил, что страдаю постфинастеридным синдромом, и с тех пор моя жизнь коренным образом изменилась … Если бы не ваши усилия, которые вселяют надежду в меня, вероятно, сегодня меня не было бы в живых.
Несмотря на наши усилия, Дэниела сегодня нет в живых. 12 апреля 2014 года в своем доме в Дентоне, штат Техас, 37-летний профессор уголовного правосудия Университета Северного Техаса-Дентон покончил с собой. Это была трагедия, которая уничтожила всякое чувство нормальности в отношении финастерида, которое у нас сохранялось на тот момент. Хуже того, вскоре подобные трагедии станут обычным делом.
Но вернемся к 2017 году.
Собрав обширные записи от семей восьми случаев самоубийства в связи ПФС, все из которых стремились предотвратить будущие самоубийства из-за ПФС, мы вступили в регулятивную систему. Для этого необходимо подать гражданскую петицию FDA: 120 страниц научных и медицинских доказательств того, что финастерид представляет угрозу для здоровья населения и должен быть снят с продажи.
Теперь перенесемся в 2020 год. По-прежнему нет ответа на нашу петицию от FDA, но появилось множество новых доказательств в поддержку нашей просьбы. Итак, в декабре мы подали два дополнения к петиции. 1-ое приложение содержало научные исследования, эпидемиологические данные и другую относящуюся к делу информацию, включая исследования на животных, клинические исследования и обновления этикеток, предписанные в Европе Европейским агентством по лекарственным средствам, о тревоге и суицидальных идеях, которые FDA не выполнило в США. 2-ое приложение ссылается исключительно на отчет Reuters, озаглавленный «Суд позволил Merck скрыть секреты о рисках, связанных с популярным лекарством».
Опубликованная в сентябре 2019 года после годичного расследования, эта история рассекретила свидетельские показания бывших руководителей Merck в судебном процессе по делу о Пропеции в США, в которых предполагалось, что фармацевтический гигант преуменьшил побочные эффекты препарата во время клинических испытаний. В частности, компания Merck обнаружила доказательства стойких побочных эффектов в своих первоначальных испытаниях, но не указала их в инструкции по применению у своей продукции. Усугубляя эту ситуацию, судья, Брайан Коган необъяснимым образом позволил компании Merck и адвокатам истцов хранить информацию, представленную в суде, в секрете.
На сегодняшний день FDA не ответило на нашу петицию.
СУДЕБНЫЕ РАЗБИРАТЕЛЬСТВА
После публикации отчета о расследовании компании Merck, которая преуменьшает побочные симптомы в клинических испытаниях, Reuters подало ходатайство в федеральный суд о вскрытии документов из судебного процесса по делу Пропеции в США.
Шестнадцать месяцев спустя судья Пегги Куо одобрила это ходатайство, открыв путь к обнародованию большей части всех документов Merck по судебному разбирательству. В своем решении Куо отметила, что аргументы Merck в пользу того, что эти документы закрываются, «настолько слабы, что они не смогут преодолеть даже низкую презумпцию доступа в соответствии с общим правом».
ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ СМИ
3 февраля, через 10 дней после вскрытия печати судьи Куо, агентство Reuters, располагающее теперь 197 страницами публичных документов, сообщило:
Merck & Co. и регулирующие органы США знали о сообщениях о суицидальном поведении у мужчин, принимавших… Пропецию, когда они решили не предупреждать потребителей об этих потенциальных рисках в обновленной [инструкции по применению] 2011 года… С момента принятия решения 2011 года о предупреждении, FDA получило больше более 700 сообщений о суициде и суицидальных мыслях среди людей, принимающих… наркотик.
Среди них не менее 100 смертей. До этого за первые 14 лет существования препарата на рынке агентство получило 34 таких сообщения, в том числе 10 смертельных случаев.
Позже в том же месяце британская Daily Mail опубликовала статью под заголовком «Таблетки от выпадения волос, которые принимают миллионы людей, могут вызвать у мужчин депрессию, вздутие живота и импотенцию». В документе отмечается, что «были сообщения от множества мужчин, которые утверждали, что прием финастерида разрушил их здоровье». Импотенция, депрессия, шелушение, отечность кожи, бессонница и резкое похудение — это лишь некоторые из проблем, с которыми сталкиваются молодые мужчины, симптомы которых часто сохраняются в течение многих лет после прекращения приема лекарства». Среди процитированных экспертов был Филип Робертс, который сказал: «В среднем, каждый месяц к нам обращаются 45 новых пациентов со всего мира. Это на 462 процента больше, чем в 2018 году».
Три месяца назад первое из исследований фармаконадзора HMS широко цитировалось в СМИ.
В ноябре в US New & World Report была опубликована статья с вопросом: Может ли Пропеция повысить риск самоубийства среди молодых мужчин? Где, в частности, говорилось:
Информация, полученная от Всемирной организации здравоохранения показывает, что за последние 10 лет количество сообщений о суицидальных мыслях среди молодых людей, употребляющих препарат, увеличилось, и значительно увеличившись после 2012 года … Команда Трина использовала данные из VigiBase, который собирает информацию из 153 стран обо всех побочных реакциях на лекарства и содержит более 20 миллионов отчетов по безопасности. Исследователи обнаружили 356 сообщений о суицидальных мыслях и почти 3000 сообщений о других психологических проблемах среди людей, принимавших финастерид.
Исследование Трина также попало в заголовки газет в России, где до 2020 года каких-либо новостей о ПФС практически не существовало. 12 ноября популярный портал С точки зрения науки (Naked Science) опубликовал отчет под заголовком «Подтверждена связь между приемом популярного средства от облысения и возникновения суицидальных мыслей», что переводится как «Связь между популярным лекарством от выпадения волос и суицидальными мыслями была подтверждена».
Также за рубежом, в январе, немецкая телекомпания NDR представила документальный фильм о ПФС под названием «Побочные эффекты финастерида недооценены», в котором, Хартмут Порст, доктор медицины, основатель Европейского института сексуального здоровья, сообщил:
По состоянию на 2018 год в ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) было зарегистрировано 15000 случаев побочных эффектов финастерида, что для начала является огромным числом. И что интересно, средний возраст этой группы был от 32 до 34 лет… Этот препарат для юношей нужно снять с продажи.
Шесть месяцев спустя другая немецкая телекомпания, WDR, представила репортаж о выпадении волос в своей программе журнала Tricks of the Beauty Industry. В нем Джулия Меркер-Штромер, доктор медицины, сказала о финастериде:
Есть опасения, что побочные эффекты включают половую дисфункцию у мужчин, некоторые из которых могут быть очень серьезными. И необходимо отметить, что есть случаи, когда эти функции необратимо нарушаются, что означает, что после прекращения использования нет восстановления.
(Полный список публикаций о ПФС в прессе можно найти на нашей странице Осведомленность СМИ.)
ЦИФРОВОЙ РОСТ
Не секрет, что мы всегда стремимся дополнять наш веб-сайт контентом, который предоставляет дополнительные ресурсы и поддержку сообществу ПФС, одновременно повышая осведомленность общественности об этом заболевании. Прошлый год был особенно насыщенным.
Информационное Собрание ПФС
В ноябре мы запустили Информационное Собрание ПФС (на вкладке «Новости» в меню), представляющее собой репрезентативную выборку часто приходящих в наш почтовый ящик сообщений о недовольстве и недовольстве от пациентов, их близких и медицинских работников со всего мира. Один пациент из Штутгарта, Германия, например, сказал нам:
Мне 35 лет, и этот синдром у меня с 24 лет. Моя жизнь была разбита и разрушена после того, как я начал принимать финастерид. Я не могу перестать думать об этом единственном моменте, когда я решила пойти к этому особому доктору, который лечит выпадение волос.
Мне было 24 года, и у меня были густые красивые волосы. Этот Доктор сделал несколько тестов и напугал меня до смерти, прогнозируя, что через несколько лет я полностью облысею. Я доверял ему и принимал таблетки, которые он мне давал. «Безопасные таблетки», — говорил он. Никаких побочных эффектов. Вскоре после того, как я начал принимать таблетки, моя жизнь резко изменилась. Я заканчивал университет и уже нашел новую работу в новом городе. Вот тогда я начал попадать в ад. Я сходил с ума, и у меня были самые отвратительные проблемы с психическим здоровьем. Мне пришлось пойти в больницу, и все началось с мыслей о самоубийстве… Я уже семь лет живу с родителями в их крохотной квартирке и не знаю, что делать.
Публикуя такой контент, вдохновленный Информационным Собранием о СПИДе 1987 года, мы надеемся просветить тех, кто все еще сомневается в существовании ПФС. Мы также надеемся, что посредством обновлений состояния, содержащихся в каждом конкретном случае, мы покажем тем, кто находится на ранних стадиях этого ужасного недуга, что определенный процент других пациентов со временем постепенно улучшился.
Издание на хинди
20 января, в момент инаугурации Камалы Харрис, первого вице-президента Америки по происхождению из Южной Азии, мы запустили хинди-версию нашего веб-сайта. Он появился всего через девять месяцев после нашего русского издания, через 15 месяцев после китайского и через 27 месяцев после испанского. Эта агрессивная активизация глобальных усилий по повышению осведомленности началась в сентябре 2018 года с перезапуска нашего основного англоязычного издания. С тех пор среднемесячный трафик нашего сайта увеличился на 225 процентов: появилось 41 500 новых испаноязычных пользователей, 12 700 новых пользователей, владеющих китайским языком и 7 600 новых русскоязычных пользователей. Опять же, недавнее издание на иностранном языке стало возможным благодаря члену сообщества ПФС, который посвятил свое время предупреждению сограждан о многих потенциальных опасностях финастерида. Это Ранджит Шанхви, 35-летний технический редактор из Канпура, Индия, который страдает от ПФС с 2017 года.
Библиотека судебных разбирательств Пропеции
Благодаря решению судьи Куо мы смогли опубликовать почти все документы судебного разбирательства по делу US Propecia, которое было закрыто с 2018 года, когда было достигнуто мировое соглашение.
Наша библиотека судебных разбирательств Пропеции (на вкладке «Новости») которая была запущена в июне, разделена на две части. Часть A (Документация) содержит 479 страниц, а также 125 страниц соответствующего содержания.
Часть B (СМИ) содержит 17 сообщений в СМИ, в которых прослеживается история Пропеции, начиная с одобрения препарата FDA в 1997 году и заканчивая откровениями из рассекреченных документов и недавним случаем самоубийства в Великобритании, в котором отец жертвы подробно рассказал в ходе общественного расследования, как его сын становился все более подавленным после развития ПФС.
В 1997 году, например, The New York Times отметили: «Критики… жалуются, что не проводились долгосрочные исследования Пропеции».
Двадцать четыре года спустя агентство Reuters начало эксклюзивный репортаж со следующего предложения:
Недавно распечатанные судебные документы и другие записи показывают, что Merck & Co. и регулирующие органы США знали о сообщениях о суицидальном поведении мужчин, принимающих средство от облысения Пропецию, когда они решили не предупреждать потребителей об этих потенциальных рисках в обновлении инструкции по применению этого популярного препарата в 2011 году.
И менее трех месяцев назад Daily Mail в статье под заголовком Мужчина 24 лет, который сказал, что он был подавлен после приема финастерида, таблетки от выпадения волос, в течение пяти лет, покончил с собой, прыгнув с моста, Inquest Hears, сообщил:
Следствие узнало, что Джек исследовал постфинастеридный синдром в Интернете, что дало очень мрачную картину и заставило его поверить в то, что он разрушил свою жизнь. Он скончался от множественных травм при падении с 24 метров с автодорожного моста.
Исследование Мозга ПФС
В июле мы запустили страницу (во вкладке «Ресурсы») об Исследовании мозга ПФС.
С 2013 года мы поддерживаем эту услугу в Научном центре Техасского технологического университета. Его цель — собрать ткани головного и спинного мозга для распространения среди исследователей, занимающихся изучением психических заболеваний, возникающих в результате ПФС. Теперь пациенты и/или члены их семей, которые хотят узнать больше об исследовании мозга, могут напрямую связаться с TTUHSC.
Важные Рубежи
Поскольку глобальное использование нашего веб-сайта продолжает расширяться, мы продолжаем достигать новых целей. Среди вех этого года:
- Исторические пользователи: в январе мы превысили 500 000 уникальных посетителей с момента запуска сайта в июле 2012 года.
- Просмотры страниц: в июле мы превысили 1,5 миллиона просмотров страниц с момента запуска сайта.
- Ежемесячные посещения. В ноябре мы достигли рекордного уровня — 17 242 уникальных посетителей в месяц.
- Ежедневные посещения: 11 декабря мы достигли рекордного уровня — 3676 уникальных посетителей за день.
- Ежемесячные посещения Китая: в июле мы достигли рекордного уровня в 2667 уникальных посетителей в месяц для китайской версии нашего сайта, что на 214% больше, чем в июле 2020 года.
МЕДИЦИНСКАЯ ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ
Мы продолжаем отслеживать и публиковать данные о нежелательных лекарственных реакциях (НЛР) финастерида, размещенные в базе данных VigiBase, Всемирной Организации Здравоохранения, чтобы медицинские работники, широкая общественность и представители средств массовой информации были в курсе мировых тенденций. И снова многие ключевые показатели росли из года в год: завершенные самоубийства снова лидируют в процентном отношении с 12,8%, за которыми следуют суицидальные мысли с 11,4%, психические расстройства с 8,4%, депрессия с 5,8% и попытки суицида с 5,4%. Абсолютное количество 1295 новых НЛР в течение этого периода означает 3,5 вероятных случаев ПФС каждый день, в то время как 10 новых самоубийств равняются примерно одному каждые шесть недель.
Клиницисты, фармакологи и исследователи во всем мире, все чаще через социальные сети, продолжают выражать свою обеспокоенность по поводу терапии финастеридом, особенно для молодых мужчин. Из года в год количество таких специалистов, представленных на нашей странице «Доклады врачей и исследователей», выросло на 48%, с 50 до 74. Среди новых участников — Джессика Йих, доктор медицины, уролог из Медицинского центра Векснера при Университете штата Огайо, которая в ноябре написала в Твиттере: «Постфинастеридный синдром реален! Сотни пациентов обращаются с этим в #sandiegosexualmedicine. Часто имеют низкие t. Не забудьте также проверить dht! » Месяц спустя Бхавик Шах, доктор медицины, из отделения современной урологии в Декейтере, штат Джорджия, написал в Твиттере: «Я прекращаю практиковать финастерид». А через месяц после этого Джаред Валлен, доктор медицины, из YOU & WEE Urologic Surgery & Wellness в Сарасоте, Флорида, написал в Твиттере: «ПОЛЬЗОВАТЕЛИ финастерида ОСТОРОЖНО !!! Я останавливаю почти каждого пациента, который приходит ко мне с этим лекарством ».
Наконец, Кешав Нараин, доктор медицины, из офтальмологической клиники South Bay Retina в Сан-Хосе, Калифорния, зашел так далеко, что опубликовал открытое письмо о финастериде в своем блоге три месяца назад. Где, в частности, говорится:
Пациенты и врачи по большей части не осведомлены о долгосрочных последствиях этого препарата для нервной системы и психического здоровья… [Мы] столкнулись с удивительной ассоциацией между применением финастерида и наличием оптической невропатии или ретинопатии. Глазная токсичность, связанная с финастеридом, ранее не описывалась в медицинской литературе. Для офтальмологов это означает, что легкие изменения функции нервов и сетчатки, вероятно, могут быть связаны с более знакомыми и распространенными состояниями, такими как глаукома или ретинопатия … Сейчас мы поставили перед собой задачу спросить каждого пациента о применении финастерида. Мы надеемся, что вы поступите так же.
УСЛУГИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ
Число врачей, психологов и фармакологов, добровольно консультирующих пациентов с ПФС в качестве членов нашей команды медицинских специалистов, выросло в этом году на 17%, со 100 до 117.
Они присоединяются к нам из 26 стран по 17 специальностям, и многие продолжают обращаться к нам по собственной инициативе. Показательный пример: Роб Коминиарек, доктор медицины, нейроэндокринолог из Майамисбурга, штат Огайо, написал: «На выходных мы попросили двух новых пациентов обратиться в офис после кратковременного приема Пропеции и развития эректильной дисфункции. Каждый месяц я вижу примерно двух новых пациентов с одной и той же жалобой ».
Также, Вильсон Делла Пашоа, доктор медицины, из Гоянии, Бразилия, написал: «Я слежу за исследованием ПФС доктора Абдулмагеда Траиша и лечил сотни пациентов, страдающих ПФС. Труднее всего рассказать об этом другим врачам. Но я буду вашим профессором андрологии в Бразилии, если вам понадобится. От Джима Драймса, доктора медицины, в Нью-Йорке, до Виджаянта Говинды Гупта, доктора медицины, в Нью-Дели, до Жерве Гарри, доктора медицины, в Торонто, до Анхеля Кунилла Кастро, доктора медицины в Мадриде, мы благодарим их всех и каждого за их постоянные усилия по оказанию помощи пациентам с ПФС оставаться стабильными и полными надежд.
Между тем наша программа Поддержки Пациентов, разработанная для того, чтобы объединить пациентов с ПФС со всего мира для моральной поддержки и обмена потенциально полезными стратегиями выживания, продолжает оставаться одной из наших самых популярных услуг. С момента ее запуска в 2016 году, тысячи пострадавших мужчин и их близких, которые в противном случае практически не смогли бы найти друг друга, сегодня поддерживают постоянный контакт.
Поскольку мы приступаем к 10 году нашей миссии по содействию исследований ПФС, повышению осведомленности о ПФС, оказанию поддержки пациентам с ПФС и незамедлительным регуляторным действиям по этому заболеванию, я прошу вас продолжать щедро помогать фонду, чтобы мы могли продолжить эту неотложную работу.
Тем временем, если Вы живете в США и страдаете от ПФС, сообщите о своих симптомах в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Если Вы живете за пределами США и страдаете от ПФС, сообщите о своих симптомах в Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA), а также в Ваше национальное Учреждение по Контролю за Лекарственными Средствами, как указано на странице «Сообщите о своих побочных эффектах».
Если Вы или Ваш близкий человек страдаете от ПФС и Вы чувствуете себя подавленными или находитесь в эмоционально неустойчивом состоянии, не стесняйтесь обращаться в Фонд ПФС по Горячей Линии Поддержки Пациентов: [email protected]
С уважением,
Джон Сантаманн, Доктор Медицины
Исполнительный Директор.
Похожие новости
Ежегодное Обращение Фонда ПФС 2020 года
2019 PFS Foundation Annual Address
2018 PFS Foundation Annual Address
2017 PFS Foundation Annual Address
2016 PFS Foundation Annual Address
2015 PFS Foundation Annual Address
2014 PFS Foundation Annual Address
2013 PFS Foundation Annual Address
Валовая формула химиката Fe2O12S3 полного сульфата утюга 19% поли железного твердая
Валовая формула химиката Фе2О12С3 полного сульфата утюга 19% поли железного твердая
Название продукта: Химикат полного сульфата утюга 19% поли железного твердый для водоочистки
Спецификации:
|
Деталь |
Индекс |
|
Ранг сточных водов |
|
|
Твердый |
|
|
≥ относительной плотности г/км3 (20℃) |
— |
|
Полный утюг %≥ |
19,0 |
|
Уменьшающ % ≤ веществ (Фе2+) |
0,15 |
|
Основность |
8. |
|
Ундиссольвед % ≤ вещества) |
0,5 |
|
пэ-аш (решение воды 1%) |
2.0-3.0 |
|
% ≤ КД |
— |
|
% ≤ Хг |
— |
|
% ≤ Кр |
— |
|
Как % ≤ |
— |
|
% ≤ Пб |
— |
0-16.0
Краткое описание
ПФС (сернокислое железо) полимерности, свет — желтый порошок или темно-красная жидкость, вид неорганического агента флокулянта высокого полимера, которого особенности высокая плотность устум алумен, быстрый ход высыпания, высокий темп удаления загрязнения и низкое количество канализационного слива, и етк.
Область применения
Продукт в большом спросе на всех видах муниципальной очистки сточных вод и водоочистка отбросов производства, которая включают электронику, бумажный делать, красить, гальванизируя, завод упаковки мяса, пищевая промышленность, плавить, етк. о индустрии электроники и гальванизировать, оно показывает высокий тариф удаления ТРЕСКИ и быстрый ход высыпания.
Используя метод
Добавьте соответствующее количество ПФС к сточным водам и после этого пошевелите равномерно. Количество ПФС пропорционально в загрязняя объем сточных водов, обыкновенно 15-50 килограммов дозировки до тысяча сточных водов тонны. 7-10 значения пэ-аш для воды доступен. Для того чтобы отрегулировать значение пэ-аш воды, один путь добавить некоторый алкали. Перед использованием ПФС, отрегулируйте значение ПЭ-АШ до 7-10 был лучшим.
Пакет и хранение
Твердая форма: Положить его в сумку холста с нетоксическими сумками полиэтилена.
Чистый вес: 25 кг/баг.
Гарантийный период: один год.
Жидкостная форма: Транспортированный загрузкой корабля танка или тележки генерала посредством пластиковых бочонков. Поэтому, коррозионностойкий контейнер сусло.
Гарантийный период: 6 месяцев.
Информация о компании
КО. химикатов Исина Клеанватер, Лтд. специализируют в обеспечивать химикаты и обслуживают для обработки отработанной воды отбросов производства и городских нечистот.
Главные продукты:
Агент Деколоринг воды
Покрасьте флокулянт туманов агент б
Поли алюминиевый хлорид (ПАК)
ПолыДАДМАК
Полямине
Полиакриламид (ПАМ)/Польелектролыте
Дисиандямиде (DCDA)
АКХ (алюминиевое Члорохйдрате)
Поли железный сульфат (PFS)
Родственные химикаты водоочистки, етк
| Наименование | Значение |
|---|---|
| Тип базовой машины | МТЗ-320.4 |
| Тяговый класс | 0,6 |
| Тип и модель двигателя | Дизель четырехтактный LDW1503CHD (Lombardini Словакия) |
| Эксплуатационная мощность дизеля, кВт (л. с.) | 24,6 (33,5) |
| Максимальный крутящий момент, Нм (кгсм) | 87,7 |
| Колесная формула | 4×4 |
| Максимальная скорость передвижения, км/ч — транспортная — рабочая | 25 10 |
| Угол въезда, градус, не менее | 7 |
| Угол съезда, градус, не менее | 15 |
| Преодолеваемый уклон твердого сухого пути, градус, не менее | 13 |
| Дорожный просвет под рукавами полуосей, мм, не менее | 320 |
| Наименьший радиус поворота, мм, не менее | 3700 |
| Эксплуатационная масса, кг | 1700 |
| Габаритные размеры машины в транспортном положении, мм — длина — ширина — высота | 2900 1550 2150 |
| Оборудование навесное для содержания дорог и территорий | |
| Масса трактора конструктивная, кг | 1700 |
| Скорость движения трактора при навеске отвала и щетки км/ч — рабочая — транспортная | 10 25 |
| Длина щетки, мм | 1300 ±20 |
| Угол установки щетки в плане, град | 60 |
| Диаметр щетки (по ворсу), мм | 560 ± 20 |
| Привод щетки | Механический от ВОМ трактора |
Частота вращения карданного вала привода щетки, об/мин. | 540 |
| Частота вращения щетки при (540 об/мин ВОМ), об/мин. | 260 |
| Подъем и опускание оборудования навесного для содержания дорог и территорий. | Гидроцилиндрами гидросистемы трактора |
| Максимальная высота убираемого свежевыпавшего снега за один проход, мм | 300 |
| Производительность при очистке проезжей части от свежевыпавшего снега, м2/час. | 16100 |
| Габаритные размеры, мм — длина — ширина — высота | 4830 1550 2150 |
| Обслуживающий персонал | тракторист |
| Погрузочное оборудование | |
| Привод погрузочного оборудования | Гидравлический, от гидросистемы трактора |
| Производительность за час основной работы, при погрузке сыпучих грузов ковшом вместимостью 0,2 с поверхности земли или бурта, до, т | 9 |
| Ширина захвата, мм: — ковша 0,2 м3 — отвала | 1500 1700 |
| Номинальная грузоподъемность, кН (кгс) | 2,0 (200) |
| Рабочая скорость, км/ч, до | 9 |
| Транспортная скорость (без груза), км\ч | 16 |
| Высота погрузки ковшами, м, не менее | 2,4 |
Угол разгрузки ковшей, град. | 37 |
| Трудоемкость монтажа, чел. -ч. | 7,5 |
| Трудоемкость монтажа и демонтажа подъемного устройства на подготовленный трактор, чел.-ч. | 0,2 |
| Количество обслуживающего персонала (тракторист) | 1 |
| Масса конструкционная, кг, не более | 300+20 |
| Установленная безотказная наработка, ч | 75 |
| Ширина габаритная, мм: — ковша 0,2 м3 — отвала | 1512 ± 10 1712 ± 10 |
Сделано в России.«Норильский никель» не ожидает изменения дивидендов до 2023 года
«Норильский никель» не ожидает изменений текущей дивидендной формулы до 2023 г., когда завершится срок действия соглашения акционеров компании, сообщил журналистам вице-президент «Норникеля» по стратегическому планированию Сергей Дубовицкий. «Текущие дивидендные выплаты неприкосновенны, так как закреплены в действующем до 2023 г. акционерном соглашении», — сказал он.
При хорошей конъюнктуре рынка металлов «Норникель» не исключает дополнительных промежуточных выплат: «В течение этого периода при хорошей конъюнктуре возможны опережающие выплаты, как сейчас по итогам 9 месяцев 2019 г.
«. «Краткосрочного риска для дивидендов при сохранении текущей конъюнктуры мы не видим», — отметил Дубовицкий.
После 2023 г. акционеры могут договориться об иных дивидендных ориентирах, сказал он. «Такое обсуждение может состояться между ключевыми акционерами ближе к сроку истечения соглашения. Менеджмент не является стороной этого обсуждения, но со своей стороны формирует видение оптимальной модели», — отметил вице-президент «Норникеля». «Видение менеджмента состоит в том, что реализация стратегических целей компании не сможет обеспечивать столь высокий уровень дивидендных выплат, как сейчас», — сказал он.
Стратегические цели «Норникеля» предполагают реализацию ряда горных проектов на основе ресурсной базы действующих месторождений, в результате которых добыча руды на Таймыре вырастет с 17 до 27-30 млн. тонн в год к 2030 г.
Кроме того, «Норникель» реализует масштабный Серный проект, бюджет которого возрастет до $3,5 млрд (с ранее озвученных $2,5 млрд), цель которого — повышение показателей улавливания газов в Норильском промрайоне до более 90%.
Также «Норникель» готовит два новых проекта на этапе PFS — расширение Надеждинского завода со строительством нового плавильного агрегата и модернизация меднорафинировочных мощностей в Мончегорске (Кольская ГМК).
Для реализации стратегических целей «Норникелю» потребуется существенный рост capex, отметил Дубовицкий.
В частности, компания выделяет период пика инвестиций в 2022-2025 гг., когда среднегодовой уровень капвложений вырастет с $2,5-2,8 млрд в 2020 г. до $3,5-4 млрд. После 2026 г. произойдет нормализация уровня капвложений, когда инвестиции вернутся на уровень менее $2 млрд, которого компания придерживается с 2013 г. «На 10-летнюю перспективу мы в любом случае хотим обеспечить уровень возврата акционерам, превышающий средний по отрасли», — подчеркнул Дубовицкий.
PFS — инструкция по применению, дозировки, состав, аналоги, побочные действия / Pillintrip
За исключением особых случаев (см. ниже Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью ЧКВ и Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа) эноксапарин натрия вводится п/к.
Инъекции желательно проводить в положении больного лежа. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную области брюшной стенки. Иглу необходимо вводить вертикально (не сбоку) на всю длину, в кожную складку, собранную и удерживаемую между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.
Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.
Препарат нельзя вводить в/м.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях
Пациентам с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например, абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата LMWX-PFS® составляет 20 мг 1 раз в сутки п/к.
Первую инъекцию следует сделать за 2 ч до хирургического вмешательства.
Пациентам с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например, при ортопедических операциях, хирургических операциях в онкологии, пациентам с дополнительными факторами риска, не связанными с операцией, такими как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более 3 сут, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к, с введением первой дозы за 12 ч до хирургического вмешательства. При необходимости более ранней предоперационной профилактики (например, у пациентов с высоким риском развития тромбозов и тромбоэмболий, ожидающих отсроченную ортопедическую операцию) последняя инъекция должна быть сделана за 12 ч до и через 12 ч после операции.
Длительность лечения препаратом LMWX-PFS® в среднем составляет 7–10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии и пациент не перейдет на амбулаторный режим.
При крупных ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата LMWX-PFS® в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 5 нед.
Для пациентов с высоким риском развития венозных тромбоэмболий, перенесших хирургическое вмешательство, абдоминальную и тазовую хирургию по причине онкологического заболевания, может быть целесообразно увеличение продолжительности введения препарата LMWX-PFS® в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 4 нед.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме вследствие острых терапевтических заболеваний
Рекомендуемая доза препарата LMWX-PFS® составляет 40 мг 1 раз в сутки, п/к, в течение 6–14 дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).
Лечение ТГВ с ТЭЛА или без ТЭЛА
Препарат вводится п/к из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки или 1 мг/кг 2 раза в сутки.
Режим дозирования должен выбираться врачом на основе оценки риска развития тромбоэмболии и риска развития кровотечений. У пациентов без тромбоэмболических осложнений и с низким риском развития ВТЭ препарат рекомендуется вводить п/к из расчета 1,5 мг/кг 1 раз в сутки. У всех других пациентов, включая пациентов с ожирением, симптоматической ТЭЛА, раком, повторной ВТЭ и проксимальным тромбозом (в подвздошной вене), препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки.
Длительность лечения в среднем составляет 10 дней. Следует сразу же начать терапию непрямыми антикоагулянтами, при этом лечение препаратом LMWX-PFS® необходимо продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значения MHO должны составлять 2–3). У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки.
Профилактика тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа
Рекомендуемая доза препарата LMWX-PFS® составляет в среднем 1 мг/кг.
При высоком риске развития кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе или до 0,75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.
При гемодиализе препарат LMWX-PFS® следует вводить в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе можно дополнительно ввести препарат из расчета 0,5–1 мг/кг. Данные в отношении пациентов, применяющих эноксапарин натрия для профилактики или лечения и во время сеансов гемодиализа, отсутствуют.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без подъема сегмента ST
Препарат LMWX-PFS® вводится из расчета 1 мг/кг каждые 12 ч, п/к, при одновременном применении антитромбоцитарной терапии. Средняя продолжительность терапии составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2 до 8 дней.
Ацетилсалициловая кислота рекомендуется всем пациентам, не имеющим противопоказания, в начальной дозе 150–300 мг внутрь с последующей поддерживающей дозой 75–325 мг 1 раз в сутки.
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью ЧКВ
Лечение начинают с однократного в/в болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг.
Сразу же после него п/к вводят эноксапарин натрия в дозе 1 мг/кг. Далее препарат назначают п/к по 1 мг/кг каждые 12 ч (максимально 100 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух п/к инъекций, затем — по 1 мг/кг для оставшихся п/к доз, т.е. при массе тела более 100 кг разовая доза может превышать 100 мг). Как можно скорее после выявления острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST пациентам необходимо назначить одновременно ацетилсалициловую кислоту, и если нет противопоказаний, прием ацетилсалициловой кислоты (в дозах 75–325 мг) следует продолжать ежедневно в течение не менее 30 дней.
Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом LMWX-PFS® составляет 8 дней или — до выписки пациента из стационара (если период госпитализации составляет менее 8 дней).
При комбинации с тромболитиками (фибринспецифическими и фибриннеспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии и до 30 мин после нее.
У пациентов 75 лет и старше не применяется начальное в/в болюсное введение. Препарат вводят п/к в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (максимально 75 мг эноксапарина натрия для каждой из первых двух п/к инъекций, затем — по 0,75 мг/кг для оставшихся п/к доз, т.е. при массе тела более 100 кг разовая доза может превышать 75 мг).
У пациентов, которым проводится ЧКВ, в случае если последняя п/к инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительного введения эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя п/к инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести дополнительное в/в болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.
Особенности введения препарата
Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению. Препарат нельзя вводить в/м.
П/к введение
Инъекции желательно проводить в положении пациента лежа. При использовании предварительно заполненных шприцев на 20 и 40 мг во избежание потери препарата перед инъекцией не надо удалять пузырьки воздуха из шприца. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота.
Иглу необходимо ввести на всю длину, вертикально (не сбоку), в кожную складку, собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.
В/в болюсное введение
В/в болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер. Эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами.
Для того чтобы избежать присутствия в инфузионной системе следов других лекарственных препаратов и их взаимодействия с эноксапарином натрия, венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы до и после в/в болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы. Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60, 80 и 100 мг удаляют лишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться в/в.
Для проведения в/в болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для п/к введения препарата 60, 80 и 100 мг. Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, т.к. это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, т.
к. в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, т.к. на них отсутствуют деления и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг. Для повышения точности дополнительного в/в болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении ЧКВ рекомендуется развести препарат до концентрации 3 мг/мл. Разведение раствора рекомендуется проводить непосредственно перед введением.
Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно заполненного шприца 60 мг рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором 50 мл (т.е. с 0,9% раствором натрия хлорида или 5% раствором декстрозы). Из емкости с инфузионным раствором с помощью обычного шприца извлекается и удаляется 30 мл раствора. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для п/к введения 60 мг) вводится в оставшиеся в емкости 20 мл инфузионного раствора. Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается.
Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:
Объем разведенного раствора = масса тела пациента (кг) × 0,1, или с помощью представленной ниже таблицы 1.
Таблица 1
Объемы, которые должны вводиться в/в после разведения до концентрации 3 мг/мл
| Масса тела пациента, кг | Необходимая доза (0,3 мг/кг), мг | Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл, мл |
| 45 | 13,5 | 4,5 |
| 50 | 15 | 5 |
| 55 | 16,5 | 5,5 |
| 60 | 18 | 6 |
| 65 | 19,5 | 6,5 |
| 70 | 21 | 7 |
| 75 | 22,5 | 7,5 |
| 80 | 24 | 8 |
| 85 | 25,5 | 8,5 |
| 90 | 27 | 9 |
| 95 | 28,5 | 9,5 |
| 100 | 30 | 10 |
| 105 | 31,5 | 10,5 |
| 110 | 33 | 11 |
| 115 | 34,5 | 11,5 |
| 120 | 36 | 12 |
| 125 | 37,5 | 12,5 |
| 130 | 39 | 13 |
| 135 | 40,5 | 13,5 |
| 140 | 42 | 14 |
| 145 | 43,5 | 14,5 |
| 150 | 45 | 15 |
Переключение между эноксапарином натрия и пероральными антикоагулянтами
Переключение между эноксапарином натрия и антагонистами витамина К (АВК).
Для мониторирования эффекта АВК необходимо наблюдение врача и проведение лабораторных исследований (ПВ, представленное как МНО). Так как для развития максимального эффекта АВК требуется время, терапия эноксапарином натрия должна продолжаться в постоянной дозе так долго, как необходимо для поддержания значений МНО (по данным двух последовательных определений) в желаемом терапевтическом диапазоне в зависимости от показаний.
Для пациентов, которые получают АВК, отмена АВК и введение первой дозы эноксапарина натрия должны проводиться после того, как МНО снизилось ниже границы терапевтического диапазона.
Переключение между эноксапарином натрия и пероральными антикоагулянтами прямого действия (ПОАК). Отмена эноксапарина натрия и назначение ПОАК должны проводиться за 0–2 ч до момента очередного запланированного введения эноксапарина натрия в соответствии с инструкцией по применению пероральных антикоагулянтов.
Для пациентов, получающих ПОАК, введение первой дозы эноксапарина натрия и отмена пероральных антикоагулянтов прямого действия должны проводиться в момент времени, соответствующий очередному запланированному применению ПОАК.
Применение при спинальной/эпидуральной анестезии или люмбальной пункции. В случае применения антикоагулянтной терапии во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии/аналгезии или люмбальной пункции необходимо проведение неврологического мониторирования вследствие риска развития нейроаксиальных гематом (см. «Особые указания»).
Применение эноксапарина натрия в профилактических дозах.Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как минимум 12 ч после последней инъекции профилактической дозы эноксапарина натрия.
При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по меньшей мере 12-часовой интервал до удаления катетера.
У пациентов с Cl креатинина 15–30 мл/мин следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или введения/удаления катетера как минимум до 24 ч. Предоперационное введение эноксапарина натрия за 2 ч до вмешательства в дозировке 20 мг несовместимо с проведением нейроаксиальной анестезии.
Применение эноксапарина натрия в терапевтических дозах.
Установка или удаление катетера должно проводиться спустя как минимум 24 ч после последней инъекции терапевтической дозы эноксапарина натрия (см. «Противопоказания»).
При использовании непрерывной техники необходимо соблюдать по меньшей мере 24-часовой интервал до удаления катетера.
У пациентов с Cl креатинина 15–30 мл/мин следует рассмотреть вопрос об удвоении времени до момента пункции или введения/удаления катетера как минимум до 48 ч. Пациентам, получающим эноксапарин натрия в дозах 0,75 или 1 мг/кг два раза в сутки, не следует вводить вторую дозу препарата с целью увеличения интервала перед установкой или заменой катетера. Точно также следует рассмотреть вопрос о возможности отсрочки введения следующей дозы препарата, как минимум, на 4 ч, исходя из оценки соотношения польза/риск (риск развития тромбоза и кровотечений при проведении процедуры, с учетом наличия у пациентов факторов риска). В эти временные точки все еще продолжает выявляться анти-Ха-активность препарата, и отсрочки по времени не являются гарантией того, что развития нейроаксиальной гематомы удастся избежать.
Режим дозирования у особых групп пациентов
Дети до 18 лет. Безопасность и эффективность применения эноксапарина натрия у детей не установлены.
Пациенты пожилого возраста. За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (см. выше), для всех других показаний снижения доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.
Пациенты с нарушениями функции почек
Тяжелые нарушения функции почек (Cl креатинина 15–30 мл/мин). Применение эноксапарина натрия не рекомендуется у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек (Cl креатинина <15 мл/мин) ввиду отсутствия данных, кроме случаев профилактики тромбообразования в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа. Доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами 2 и 3, т.к. у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.
При применении препарата с лечебной целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования.
Таблица 2
| Обычный режим дозирования | Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности |
| 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки | 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки |
| 1,5 мг п/к 1 раз в сутки | 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки |
| Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов <75 лет | |
| Однократно: болюсное в/в введение в дозе 30 мг плюс 1 мг/кг п/к; с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых п/к инъекций) | Однократно: болюсное в/в введение в дозе 30 мг плюс 1 мг/кг п/к с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки (максимально 100 мг для первой п/к инъекции) |
| Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов ≥75 лет и старше | |
| 0,75 мг/кг п/к 2 раза в сутки без начального болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых п/к инъекций) | 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки без начального болюсного введения (максимально 100 мг для первой п/к инъекции) |
При применении препарата с профилактической целью рекомендуется следующая коррекция режима дозирования (см.
табл. 3).
Таблица 3
| Обычный режим дозирования | Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности |
| 40 мг п/к 1 раз в сутки | 20 мг п/к 1 раз в сутки |
| 20 мг п/к 1 раз в сутки | 20 мг п/к 1 раз в сутки |
Рекомендованная коррекция режима дозирования не применяется при гемодиализе.
При легком (Cl креатинина 50–80 мл/мин) и умеренном (Cl креатинина 30–50 мл/мин) нарушении функции почек коррекция дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.
Пациенты с нарушениями функции печени. В связи с отсутствием клинических исследований, следует соблюдать осторожность при назначении эноксапарина натрия пациентам с нарушением функции печени.
Инструкция по самостоятельному выполнению инъекции препарата LMWX-PFS® (предварительно заполненный шприц с защитной системой иглы)
1. Вымыть руки и участок кожи (место для инъекции), в который пациент будет вводить препарат, водой с мылом.
Высушить.
2. Принять удобное положение сидя или лежа и расслабиться. Убедиться, что хорошо видно место, в которое будет вводиться препарат. Оптимально использовать кресло для отдыха, шезлонг или кровать, обложенную подушками для опоры.
3. Выбрать место для проведения инъекции в правой или левой части живота. Это место должно находиться на расстоянии как минимум 5 см от пупка по направлению к бокам. Не выполнять самостоятельную инъекцию на расстоянии 5 см от пупка или вокруг имеющихся рубцов или кровоподтеков. Чередовать места инъекций в правой и левой частях живота в зависимости от того, куда был введен препарат в предыдущий раз (рис. 1).
Рисунок 1.
4. Протереть место для инъекции тампоном, смоченным спиртом (рис. 2).
Рисунок 2.
5. Осторожно снять колпачок с иглы шприца с препаратом LMWX-PFS®. Отложить колпачок. Шприц предварительно заполнен и готов к использованию. Не нажимать на поршень для вытеснения пузырьков воздуха до введения иглы в место инъекции.
Это может привести к потере препарата. После удаления колпачка не допускать прикосновения иглы к каким-либо предметам. Это необходимо для сохранения стерильности иглы (рис. 3).
Рисунок 3.
6. Удерживать шприц в руке, которой пациент пишет, так, как он держит карандаш, а другой рукой осторожно сжать протертое спиртом место для введения препарата, чтобы образовать складку кожи между большим и указательным пальцами. Удерживать кожную складку все время, пока вводится препарат (рис. 4).
Рисунок 4.
7. Удерживать шприц таким образом, чтобы игла была направлена вниз (вертикально под углом 90°). Ввести иглу на всю ее длину в кожную складку (рис. 5).
Рисунок 5.
8. Нажать пальцем на поршень. Это обеспечит введение препарата в подкожную жировую ткань живота. Удерживать кожную складку все время, пока пациент вводит препарат.
9. Извлечь иглу, потянув ее назад без отклонения от оси. Защитный механизм автоматически закроет иглу. Теперь можно прекратить удержание кожной складки.
Система безопасности, обеспечивающая запуск защитного механизма, активируется только после введения всего содержимого шприца путем нажатия поршня на всю длину его хода.
10. В целях предотвращения образования кровоподтека, не растирать место инъекции после введения препарата.
11. Поместить использованный шприц с защитным механизмом в контейнер для острых предметов. Плотно закрыть контейнер крышкой и хранить его в недоступном для детей месте (рис. 6).
Рисунок 6.
При применении препарата строго придерживаться рекомендаций, представленных в данном описании, а также указаний врача или провизора. При возникновении вопросов обратиться к врачу или провизору.
Видеоинструкцию по самостоятельному использованию пациентами шприца с защитным механизмом можно посмотреть, используя QR-код.
П/к (глубоко), за исключением особых случаев (см. Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства — в/в болюсное введение и Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа — в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа).
Препарат нельзя вводить в/м.
Инъекции желательно проводить в положении пациента лежа. Инъекции следует проводить поочередно в левую или правую переднелатеральную или заднелатеральную поверхность живота. Иглу необходимо вводить вертикально (не сбоку) в кожную складку на всю длину, собранную и удерживаемую до завершения инъекции между большим и указательным пальцами. Складку кожи отпускают только после завершения инъекции. Не следует массировать место инъекции после введения препарата.
Предварительно заполненный одноразовый шприц готов к применению.
Профилактика венозных тромбозов и эмболий при хирургических вмешательствах, особенно при ортопедических и общехирургических операциях
Для пациентов с умеренным риском развития тромбозов и эмболий (например абдоминальные операции) рекомендуемая доза препарата составляет 20 мг 1 раз в сутки п/к. Первая инъекция производится за 2 ч до хирургического вмешательства.
Для пациентов с высоким риском развития тромбозов и эмболий (например при ортопедических операциях, хирургических операциях в онкологии, наличие дополнительных факторов риска, не связанных с операцией, такие как врожденная или приобретенная тромбофилия, злокачественное новообразование, постельный режим более 3 сут, ожирение, венозный тромбоз в анамнезе, варикозное расширение вен нижних конечностей, беременность) препарат рекомендуется в дозе 40 мг 1 раз в сутки п/к; с введенией 1-й дозы за 12 ч до хирургического вмешательства или 30 мг 2 раза в сутки с началом введения через 12–24 ч после операции.
Длительность лечения составляет в среднем 7–10 дней. При необходимости терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется риск развития тромбоза и эмболии и пока пациент не перейдет на амбулаторный режим.
При ортопедических операциях может быть целесообразно после начальной терапии продолжение лечения путем введения препарата в дозе 40 мг/сут в течение 3 нед.
Особенности применения препарата при спинальной/эпидуральной анестезии, а также при процедурах коронарной реваскуляризации — см. «Особые указания».
Профилактика венозных тромбозов и эмболий у пациентов, находящихся на постельном режиме в связи с острыми терапевтическими заболеваниями
Рекомендуемая доза эноксапарина натрия — 40 мг/сут п/к, как минимум в течение 6 дней. Терапию следует продолжать до полного перехода пациента на амбулаторный режим (максимально в течение 14 дней).
Лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается ТЭЛА
LMWX-PFS® вводится п/к, из расчета 1,5 мг/кг/сут или в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки.
У пациентов с осложненными тромбоэмболическими нарушениями препарат рекомендуется применять в дозе 1 мг/кг 2 раза в день.
Длительность лечения составляет в среднем 10 дней. Следует сразу же начать терапию антикоагулянтами для приема внутрь, при этом терапию эноксапарином натрия следует продолжать до достижения терапевтического антикоагулянтного эффекта (значение МНО должно составлять 2–3). При необходимости контроль антикоагулянтного эффекта следует оценивать по анти-Xa-активности.
Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой
LMWX-PFS® вводится из расчета 1 мг/кг каждые 12 ч п/к, при одновременном назначении ацетилсалициловой кислоты внутрь в дозе 100–325 мг 1 раз в сутки.
Средняя продолжительность лечения составляет как минимум 2 дня и продолжается до стабилизации клинического состояния пациента. Обычно введение препарата продолжается от 2 до 8 дней.
Лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, медикаментозное или с помощью чрескожного коронарного вмешательства
Лечение начинают с в/в болюсного введения эноксапарина натрия в дозе 30 мг и сразу же после него (в пределах 15 мин) вводят п/к в дозе 1 мг/кг (причем при проведении первых двух п/к инъекций максимально может вводиться по 100 мг эноксапарина натрия).
Затем все последующие п/к дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 1 мг/кг (т.е. при массе тела более 100 кг доза может превышать 100 мг).
У лиц 75 лет и старше не применяется первоначальное в/в болюсное введение.
Эноксапарин натрия вводится п/к в дозе 0,75 мг/кг каждые 12 ч (причем при проведении первых двух п/к инъекций максимально может вводиться по 75 мг эноксапарина натрия). Затем все последующие п/к дозы вводятся каждые 12 ч из расчета 0,75 мг/кг (т.е. при весе более 100 кг доза может превышать 75 мг).
При комбинации с тромболитиками (фибринспецифическими и фибриннеспецифическими) эноксапарин натрия должен вводиться в интервале от 15 мин до начала тромболитической терапии до 30 мин после нее. После выявления острого инфаркта миокарда, с подъемом сегмента ST, как можно скорее должен одновременно начинаться прием ацетилсалициловой кислоты, который при отсутствии противопоказаний, должен продолжаться в течение не менее 30 дней в дозах от 75 до 325 мг ежедневно.
Рекомендуемая продолжительность лечения препаратом — 8 дней или до выписки пациента из стационара, если период госпитализации составляет менее 8 дней.
B/в болюсное введение эноксапарина натрия должно проводиться через венозный катетер, и эноксапарин натрия не должен смешиваться или вводиться вместе с другими лекарственными препаратами. Для того чтобы избежать присутствия в системе следов других ЛС и их взаимодействия с эноксапарином натрия, венозный катетер должен промываться достаточным количеством 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора декстрозы перед и после в/в болюсного введения эноксапарина натрия. Эноксапарин натрия может безопасно вводиться с 0,9% раствором натрия хлорида и 5% раствором декстрозы.
Для проведения болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия при лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST из стеклянных шприцев 60, 80 и 100 мг удаляют излишнее количество препарата с тем, чтобы в них оставалось только 30 мг (0,3 мл). Доза 30 мг может непосредственно вводиться в/в.
Для проведения в/в болюсного введения эноксапарина натрия через венозный катетер могут использоваться предварительно заполненные шприцы для п/к введения препарата 60, 80 и 100 мг.
Рекомендуется использовать шприцы 60 мг, т.к. это уменьшает количество удаляемого из шприца препарата. Шприцы 20 мг не используются, т.к. в них недостаточно препарата для болюсного введения 30 мг эноксапарина натрия. Шприцы 40 мг не используются, т.к. на них отсутствуют деления, и поэтому невозможно точно отмерить количество в 30 мг.
У пациентов, которым проводится чрескожное коронарное вмешательство, в случае если последняя п/к инъекция эноксапарина натрия была проведена менее чем за 8 ч до раздувания введенного в место сужения коронарной артерии баллонного катетера, дополнительное введение эноксапарина натрия не требуется. Если же последняя п/к инъекция эноксапарина натрия проводилась более чем за 8 ч до раздувания баллонного катетера, следует произвести в/в дополнительное болюсное введение эноксапарина натрия в дозе 0,3 мг/кг.
Для повышения точности дополнительного болюсного введения малых объемов в венозный катетер при проведении чрескожных коронарных вмешательств рекомендуется развести препарат инфузионным раствором до концентрации 3 мг/мл.
Разведение раствора рекомендуется производить непосредственно перед введением.
Для получения раствора эноксапарина натрия с концентрацией 3 мг/мл с помощью предварительно наполненного шприца рекомендуется использовать емкость с инфузионным раствором, из которой с помощью обычного шприца извлекается часть раствора до необходимого объема. Эноксапарин натрия (содержимое шприца для п/к введения) вводится в оставшийся в емкости инфузионный раствор (см. Таблица 1).
Таблица 1
| Объем предварительно наполненного шприца, мл | Количество оставляемого в емкости инфузионного раствора, мл |
| 0,3 | 10 |
| 0,6 | 20 |
Содержимое емкости с разведенным раствором эноксапарина натрия осторожно перемешивается. Для введения с помощью шприца извлекается необходимый объем разведенного раствора эноксапарина натрия, который рассчитывается по формуле:
Объем разведенного раствора = масса тела пациента, кг × 0,1; или с помощью Таблицы 2.
Таблица 2
Объемы, которые должны вводиться в/в после разведения
| Масса тела пациента, кг | Необходимое количество исходя из дозы (0,3 мг/кг), мг | Необходимый для введения объем раствора, разведенного до концентрации 3 мг/мл, мл |
| 45 | 13,5 | 4,5 |
| 50 | 15 | 5 |
| 55 | 16,5 | 5,5 |
| 60 | 18 | 6 |
| 65 | 19,5 | 6,5 |
| 70 | 21 | 7 |
| 75 | 22,5 | 7,5 |
| 80 | 24 | 8 |
| 85 | 25,5 | 8,5 |
| 90 | 27 | 9 |
| 95 | 28,5 | 9,5 |
| 100 | 30 | 10 |
Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения во время гемодиализа (обычно при продолжительности сеанса не более 4 ч)
Доза эноксапарина натрия составляет 1 мг/кг.
Для больных с высоким риском кровотечения дозу следует снизить до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе или 0,75 мг/кг при одинарном сосудистом доступе.
При гемодиализе LMWX-PFS® следует ввести в артериальный участок шунта в начале сеанса гемодиализа. Одной дозы, как правило, достаточно для 4-часового сеанса, однако при обнаружении фибриновых колец при более продолжительном гемодиализе, можно дополнительно ввести препарат LMWX-PFS® в дозе 0,5–1 мг/кг.
Особые группы пациентов
Пожилой возраст. За исключением лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (см. выше) для всех других показаний снижение доз эноксапарина натрия у пациентов пожилого возраста, если у них отсутствует нарушение функции почек, не требуется.
Почечная недостаточность. При тяжелом нарушении функции почек (Cl эндогенного креатинина менее 30 мл/мин) доза эноксапарина натрия снижается в соответствии с представленными ниже таблицами, т.к. у этих пациентов отмечается увеличение системной экспозиции (продолжительности действия) препарата.
Таблица 3
Рекомендации по коррекции режима дозирования при применении препарата с лечебной целью
| Обычный режим дозирования | Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности |
| 1 мг/кг п/к 2 раза в сутки | 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки |
| 1,5 мг/кг п/к 1 раз в сутки | 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки |
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов до 75 лет | |
| Однократно: болюсное в/в введение 30 мг плюс 1 мг/кг п/к; с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки (максимально 100 мг для каждой из двух первых п/к инъекций) | Однократно: болюсное в/в введение 30 мг плюс 1 мг/кг п/к; с последующим п/к введением в дозе 1 мг/кг 1 раз в сутки (максимально 100 мг для первой п/к инъекций) |
Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов 75 лет и старше | |
| 0,75 мг/кг п/к 2 раза в сутки без первоначального болюсного введения (максимально 75 мг для каждой из двух первых п/к инъекций) | 1 мг/кг п/к 1 раз в сутки без первоначального болюсного введения (максимально 75 мг для первой п/к инъекции) |
Таблица 4
Рекомендации по коррекции режима дозирования при применении препарата с профилактической целью
| Обычный режим дозирования | Режим дозирования при тяжелой почечной недостаточности |
| 40 мг п/к 1 раз в сутки | 20 мг п/к 1 раз в сутки |
| 20 мг п/к 1 раз в сутки | 20 мг п/к 1 раз в сутки |
Рекомендованная коррекция режима дозирования неприменим при проведении гемодиализа.
При легкой (Cl креатинина 50–80 мл/мин) и умеренной (Cl креатинина 30–50 мл/мин) почечной недостаточности коррекция дозы не требуется, однако пациенты должны находиться под тщательным наблюдением врача.
Печеночная недостаточность. В связи с отсутствием клинических исследований следует соблюдать осторожность при применении эноксапарина натрия у пациентов с нарушением функции печени.
Передаточная функция салона автомобиля ⋆ Doctor BASS
В этом материале разберем, что такое передаточная функция салона автомобиля. В чем ее физический смысл. Почему она так полезна и за счет чего, так здорово помогает любителям автозвука.
Физический смысл
При прослушивании аудиосистемы в автомобиле существует один положительный нюанс. Начиная с определенной отметки давление (громкость) баса увеличивается по мере снижения его частоты. Другими словами – баса становится больше. О чем еще можно мечтать! Давайте разберемся, почему так происходит и как правильно этим пользоваться.
Не путайте передаточную функцию с резонансом салона!
Для того чтобы представить как это работает, вспомним, что звук распространяется волнами. Высокие частоты передаются короткими волнами, которые удлиняются по мере снижения передаваемой частоты или колебаний диффузора. Так для 3000 Герц длина волны составит 11 сантиметров, для 150 — 2.28 метра, а для 34 Герц все 10 метров.
Найти длину волны можно самостоятельно. Нужно поделить скорость звука (343 м/с) на частоту колебаний в секунду (Герцы).
L = 343/Hz, м;
где L – длина волны, м; 343 – скорость звука, м/с; Hz – частота, Гц.
Кривая (синусоида) показывает, в том числе изменения давления на определенном расстоянии. Так в верхнем пике давление максимальное, в нижнем минимальное.
Так вот, излучаемые высокие и средние частоты распространяются по салону автомобиля в виде этих «перепадов» давления.
А теперь смотрите что будет, если половина волны (70 Гц) будет равна самой длинной части салона.
Места для понижения давления не остается. И динамик начинает работать как поршень. Саб, по мере снижения частоты (34 Гц), все сильнее накачивает давление в салон, повышая громкость низких частот. Именно поэтому бас в автомобиле не локализуется в пространстве. По ощущениям не определить, откуда он приходит, так как бас в буквальном смысле везде.
Определяем передаточную функцию салона
Мы поняли, что подъем давления начинается, когда в салон перестает помещаться половина волны. Пусть самое длинное расстояние в салоне составляет 2,5 метра. Значит для подъема давления нужно, чтобы полная волна была в два раза больше и имела длину 5 метров, а это будет частота (возвращаясь к предыдущей формуле) 69 Гц.
ПФС = 343/L*2, м;
где ПФС — передаточная функция салона автомобиля, Гц; 343 – скорость звука, м/с; L- самое длинное расстояние в салоне, м.
Вот так теоретически находится частота начала работы передаточной функции салона.
Обычно длина среднего автомобиля составляет 4-5 метров.
Длина салона в свою очередь будет 2,4 — 2,5 метра. Соответственно, усредненной частотой будет 70Гц. Ее используют для грубых приближений или для общих расчетов. Именно этот параметр поднимает АЧХ в программах для расчета корпусов, когда вы ставите соответствующую галочку в построении графиков.
Как использовать передаточную функцию салона автомобиля
Возьмем для примера закрытый ящик, в открытом пространстве он имеет спад громкости ниже своей резонансной частоты. Определяем передаточную функцию салона и настраиваем ящик так, что бы резонансная частота готового сабвуфера совпадала с частотой нашей передаточной функции. Вуаля!
Громкость закрытого ящика падает с интенсивностью 12 децибел на октаву (зеленая линия), но передаточная функция салона усиливает ее, с теми же 12 децибелами (синяя линия). В результате получается ровная АЧХ (черная линия).
А можно подобрать настройку короба так, что бы спад громкости сабвуфера начинался ниже частоты начала работы передаточной функции.
В таком случае мы получим усиление баса в диапазоне от частоты ПФС до частоты полученного резонанса.
По такому принципу и работают расчеты программ типа JBL Speaker Shop и BassBox pro. Конечно, нужно отметить, что это в теории. На практике очень много нюансов влияющих на распространение звуковых волн и графики никогда не будут такими ровными и гладкими.
Поэтому иногда передаточную функцию измеряют. В салоне автомобиля прогоняется свип-тон, при этом замеряется звуковое давление и записывается АЧХ. То же самое проделывается в открытом пространстве. Значения с открытого места вычитают из данных, полученных в салоне автомобиля, в результате получая натуральную передаточную функцию салона тестируемого авто.
Это если говорить коротко. На деле это занятие кропотливое и требует соблюдения высокой точности эксперимента. Вот на Драйве есть познавательная статья с экспериментами.
Полученные значения можно внести в тот же BassBox pro или другую подобную программу, для увеличения достоверности расчетов.
Каждый для себя решает сам как добывать информацию, с помощью расчетов или экспериментов. Но обычно для повседневных задач примерных значений хватает. И ваш саб не станет играть хуже, если расчетная частота передаточной функции будет отличаться от реальной на несколько герц.
Видео
Применяйте полученную информацию на практике.
Удачных расчетов!
Читать еще:
Поделись материалом:Нажмите кнопку, чтобы поделиться материалом:
Корректировка расчета вознаграждения для вознаграждения, уплачиваемого предыдущим генеральным партнерам Примеры статей
Связанные с
Корректировка расчета вознаграждения для вознаграждения, уплачиваемого предыдущим генеральным партнерам Расчет ежедневного вознаграждения за управление начислить комиссию, рассчитанную путем умножения годовой ставки вознаграждения за управление для этого класса на чистые активы класса в этот день и дальнейшего деления этого продукта на 365 (366 в високосные годы).
Корректировка цен для централизованных контрактов OGS Периодические корректировки цен будут происходить не чаще двух раз в год по графику, устанавливаемому исключительно OGS. Предлагаемые цены должны быть фиксированными на первые двенадцать (12) месяцев срока действия Контракта. Такое повышение цен будет применяться только к централизованным контрактам OGS и не будет применяться задним числом к соглашениям с авторизованным пользователем или любым мини-заявкам, уже поданным авторизованному пользователю. Снижение цен Снижение цен может быть произведено в любое время.Кроме того, некоторые снижения цен должны рассчитываться в соответствии с Приложением B, раздел 17, Ценообразование.
Процентные ставки и комиссионные ставки по аккредитивам Платежи и расчеты Процентные ставки. (I) За исключением случаев, предусмотренных в Разделе 2.6(c), по всем Обязательствам (за исключением неиспользованных Аккредитивов и Срочных Обязательств), которые были сняты со Ссудного Счета в соответствии с условиями настоящего Соглашения, начисляются проценты на его Ежедневный Остаток (от дату возникновения, исключая дату погашения или досрочного погашения (путем досрочного погашения или иным образом)) следующим образом: если соответствующее Обязательство представляет собой Заем по ставке LIBOR, выраженный в долларах, по годовой ставке, равной Ставке LIBOR плюс Применимая маржа для кредитов по ставке LIBOR, если соответствующее обязательство является кредитом по ставке LIBOR, выраженным в евро, по годовой ставке, равной ставке LIBOR плюс применимая маржа для кредитов по ставке LIBOR, если соответствующее обязательство является кредитом Swingline, годовая ставка равной ставке LIBO овернайт плюс Применимая маржа для ссуд LIBO овернайт, а в иных случаях в отношении Револьверных обязательств — по годовой ставке, равной базовой ставке плюс Применимая маржа для ссуд с базовой ставкой.
Корректировки для предотвращения разводнения В случае, если Компания изменит количество Акций или ценных бумаг, конвертируемых или обмениваемых на Акции или реализуемых на них, выпущенных и находящихся в обращении до Даты вступления в силу, в результате реклассификации, дробление акций (включая обратное дробление акций), дивиденды или распределение акций, рекапитализация, слияние, тендер эмитента или предложение об обмене или другая подобная сделка, Вознаграждение за слияние акций должно быть справедливо скорректировано.
Ежегодная оценка Ориентировочно 1 марта каждого года в течение срока действия настоящего Соглашения Правление проверяет работу Окружного суперинтенданта за предыдущий год, используя инструмент оценки, прилагаемый к настоящему Соглашению в качестве Приложения «А». Ежегодная оценка работы Совета должна основываться на успешности достижения целей, установленных Советом и Окружным суперинтендантом каждый год в июле, а также на таких других критериях, которые изложены в инструменте оценки.
Оценка должна быть оформлена в письменной форме и представлена окружному суперинтенданту с возможностью периодически обсуждать отношения между окружным суперинтендантом и советом. По взаимному согласию сторон инструмент оценки может быть изменен для последующих оценок. Совет также должен посвятить часть одного заседания в декабре месяце общему обсуждению на исполнительной сессии для общего обсуждения деятельности Окружного суперинтенданта и его рабочих отношений с Советом.Оценка эффективности, подготовленная в соответствии с настоящим разделом, должна быть конфиденциальной, и конфиденциальность такой оценки должна поддерживаться Советом и отдельными членами Совета.
Процентные ставки Платежи и расчеты (a) Процентная ставка по авансам по срочному кредиту. За исключением случаев, указанных в Разделе 2.3(b), на авансы по срочной ссуде начисляются проценты на непогашенный дневной остаток по ставке, равной большей из (i) половины одного процентного пункта (0.50%) выше основной ставки или (ii) шесть процентных пунктов (6,00%).
Комиссионный сбор за выдачу аккредитива, а также сборы за документальное оформление и обработку, подлежащие уплате эмитенту аккредитива Заемщик уплачивает непосредственно эмитенту аккредитива за свой счет предварительный сбор в отношении каждого аккредитива по годовой ставке, указанной в Комиссионное письмо, рассчитанное на основе ежедневной суммы, доступной для получения по такому Аккредитиву на ежеквартальной основе за просрочку. Такой авансовый платеж подлежит уплате на десятый рабочий день после окончания каждого марта, июня, сентября и декабря в отношении последнего завершившегося квартального периода (или его части, в случае первого платежа), начиная с с первой такой датой, наступающей после выпуска такого аккредитива, в дату истечения срока действия аккредитива, а затем по требованию.Для целей расчета ежедневной суммы, доступной для получения по любому Аккредитиву, сумма такого Аккредитива определяется в соответствии с Разделом 1.06. Кроме того, Заемщик уплачивает непосредственно Эмитенту аккредитива за свой счет обычные сборы за выдачу, представление, изменение и другие сборы за обработку, а также другие стандартные расходы и сборы Эмитента аккредитива, относящиеся к аккредитивам с время от времени в силе.
Такие обычные сборы и стандартные расходы и платежи подлежат оплате по требованию и не подлежат возмещению.
Рассмотрение недопустимых расходов, ранее предъявленных к оплате Ответчики также соглашаются, что в течение 90 дней с Даты вступления в силу настоящего Соглашения они должны указать применимым фискальным посредникам, перевозчикам и/или подрядчикам Medicare и TRICARE, а также фискальным агентам Medicaid и FEHBP , любые Недопустимые расходы (согласно определению в этом параграфе), включенные в платежи, ранее запрошенные в Соединенных Штатах или в любой программе штата Medicaid, включая, помимо прочего, платежи, запрашиваемые в любых отчетах о расходах, отчетах о расходах, информационных отчетах или платежных запросах. уже представлены Ответчиками или любой из их дочерних или аффилированных компаний, и должны потребовать и согласиться с тем, чтобы такие отчеты о расходах, отчеты о расходах, информационные отчеты или платежные требования, даже если они уже были оплачены, были скорректированы с учетом эффекта включения Недопустимые расходы.
Ответчики соглашаются с тем, что Соединенные Штаты, как минимум, имеют право на возмещение с Ответчиков любой переплаты плюс применимые проценты и штрафы в результате включения таких Недопустимых расходов в ранее представленные отчеты о расходах, информационные отчеты, отчеты о расходах или запросы. для оплаты. Любые платежи, причитающиеся после внесения корректировок, должны быть выплачены Соединенным Штатам в соответствии с указаниями Министерства юстиции и/или соответствующих агентств. Соединенные Штаты оставляют за собой право не согласиться с любыми расчетами, представленными Ответчиками или любой из их дочерних или аффилированных компаний, в отношении влияния включения Недопустимых расходов (как определено в настоящем пункте) на отчеты о расходах Ответчиков или любых их дочерних или аффилированных отчеты или информационные отчеты.
Корректировка и т. д. Любая корректировка, снисхождение, воздержание или компромисс, которые могут быть предоставлены или предоставлены любым из Кредиторов Заемщику или Гаранту или любому Лицу, ответственному по Обязательствам;
Дополнительные вопросы, касающиеся возмещения аванса (a) При определении того, что ранее выданный аванс является невозмещаемым авансом, в той степени, в которой его возмещение превысит полную сумму основной части общих сборов по ипотечным кредитам, депонированным в инкассо, Главный обслуживающий, Специальный обслуживающий или Доверительный управляющий по своему усмотрению и по своему усмотрению, в зависимости от обстоятельств, вместо получения возмещения оставшейся суммы такого Невозмещаемого аванса в соответствии с Разделом 3.
06(a)(ii)(B) настоящего Соглашения немедленно, может принять решение об отсрочке возмещения части или всей такой части Невозмещаемого аванса в течение одного месяца Периода взыскания, заканчивающегося на текущую Дату определения, на следующий один- месячные периоды в сумме не более 12 месяцев; при условии, что любая отсрочка свыше 6 месяцев подлежит согласию Представителя контролирующей группы (или, в случае Авансового платежа за имущество в отношении Комбинации обслуживаемых внешних контролируемых займов, соответствующего Внешнего держателя контролирующих облигаций) (если только, если Представитель контролирующего класса является стороной, давшей согласие, произошло и продолжается Событие прекращения контроля, и в этом случае необходимо проконсультироваться с Представителем контролирующего класса, за исключением случаев, когда Событие прекращения консультации произошло и продолжается).Если Основной обслуживающий персонал, Специальный обслуживающий персонал или Доверительный управляющий принимает такое решение по своему единоличному усмотрению об отсрочке возмещения в отношении всего или части Невозмещаемого аванса (вместе с процентами по нему), то такой Невозмещаемый аванс (вместе с процентами по нему) или его часть по-прежнему подлежит полному возмещению в последующем Периоде взыскания (с учетом того же варианта отсрочки по единоличному усмотрению; признается, что в такой последующий период такой Невозмещаемый аванс снова подлежит возмещению в соответствии с Разделом 3 .
06(a)(ii)(B) настоящего Соглашения). В связи с возможным выбором Главным обслуживающим персоналом, Специальным обслуживающим персоналом или Доверительным управляющим отсрочить возмещение конкретного Невозмещаемого аванса или его части в течение одного месяца Периода сбора, заканчивающегося в соответствующую Дату определения для любой Даты распределения, Основной обслуживающий персонал, Специальный обслуживающий персонал или Доверительный управляющий также имеет право дождаться получения основной суммы, прежде чем принять решение о том, следует ли отложить возмещение конкретного Невозмещаемого аванса или его части) до окончания такого Периода сбора; при условии, однако, что в любое время Главный обслуживающий, Специальный обслуживающий или Доверительный управляющий, в зависимости от обстоятельств, решит, что возмещение Невозмещаемого аванса в течение любого Периода взыскания превысит полную сумму основной части общих сборов, депонированных в Счет для инкассации на соответствующую Дату распределения, то Главный обслуживающий, Специальный обслуживающий или Доверительный управляющий, в зависимости от обстоятельств, должен посредством публикации на Веб-сайте Поставщика информации в соответствии с Правилом 17g-5 в соответствии с Разделом 12.
13 настоящего Соглашения, уведомить Рейтинговые агентства не менее чем за 15 дней до любого возмещения ему невозмещаемых авансов из сумм на Счету для сбора, предназначенных для выплаты процентов по Ипотечным кредитам, за исключением случаев, когда (1) Основной обслуживающий персонал, Специальный обслуживающий агент или Доверительный управляющий, в зависимости от обстоятельств, определяет по своему собственному усмотрению, что ожидание в течение 15 дней после такого уведомления может поставить под угрозу способность Главного обслуживающего, Специального обслуживающего или Доверительного собственника взыскать такие Невозмещаемые авансы, (2) изменившиеся обстоятельства или новые или иные информация становится известной Главному обслуживающему персоналу, Специальному обслуживающему персоналу или Доверительному управляющему, в зависимости от обстоятельств, которая может повлиять или стать причиной определения того, является ли какой-либо аванс невозмещаемым авансом, следует ли отсрочить возмещение невозмещаемого аванса или определение в пункте (1) выше, или (3) Главный обслуживающий персонал или Специальный обслуживающий персонал, в зависимости от обстоятельств, своевременно не получил от Доверительного управляющего информацию, запрошенную Основной обслуживающий персонал или Специальный обслуживающий персонал, в зависимости от обстоятельств, должны рассмотреть вопрос об отсрочке возмещения невозмещаемого аванса; при условии, что, если применяется пункт (1), (2) или (3), Главный обслуживающий, Специальный обслуживающий или Доверительный управляющий, в зависимости от обстоятельств, путем публикации на Веб-сайте Поставщика информации в соответствии с Правилом 17g-5 в соответствии с Разделом 12 .
13 настоящего Соглашения, уведомить Рейтинговые агентства о ожидаемом возмещении ему невозмещаемых авансов из сумм на Счете к получению, предназначенных для выплаты процентов по Ипотечным кредитам, как только это будет практически осуществимо при таких обстоятельствах. В соответствии с Разделом 12.13 настоящего Соглашения, Главный Обслуживающий, Специальный Обслуживающий или Доверительный управляющий, в зависимости от обстоятельств, не несут ответственности за любые убытки, обязательства или расходы, возникающие в результате любого уведомления, направленного Рейтинговым агентствам, предусмотренного непосредственно предшествующим предложением.Любое решение Главного обслуживающего, Специального обслуживающего или Доверительного управляющего отсрочить возмещение себе любого Невозмещаемого аванса (вместе с процентами по нему) или его части в отношении любого Периода инкассации не должно толковаться как налагающее на другие такие стороны какое-либо обязательство сделать такой выбор (или любое право в пользу любого Держателя Сертификата или любого другого Лица на такой выбор) в отношении любого последующего Периода сбора или представлять собой отказ или ограничение прав Главного обслуживающего лица, Специального обслуживающего лица или Доверенного лица в противном случае получить немедленное возмещение за такой невозмещаемый аванс (вместе с процентами по нему).
Любое такое избрание Главным обслуживающим персоналом, Специальным обслуживающим персоналом или Доверительным управляющим не должно толковаться как возлагающее на любую другую подобную сторону какую-либо обязанность сделать такой выбор (или какое-либо право в пользу любого Держателя Сертификата или любого другого Лица на такой выбор). . Любое такое решение какой-либо такой стороны об отсрочке возмещения или получения возмещения по любому Невозмещаемому авансу или его части в отношении любого одного или нескольких Периодов инкассации не ограничивает начисление процентов по такому Невозмещаемому авансу за период до фактического возмещения такой невозмещаемый аванс.Ни Главный Обслуживающий, ни Специальный Обслуживающий, ни Доверительный управляющий, ни другие стороны настоящего Соглашения не будут нести какой-либо ответственности друг перед другом или перед любым из Держателей Сертификатов за любое такое решение, которое такая сторона делает для отсрочки или неотсрочки возмещения себе расходов, как предполагалось.
настоящим параграфом или за любые убытки, ущерб или другие неблагоприятные экономические или другие последствия, которые могут возникнуть в результате такого выбора, и такой выбор не будет представлять собой нарушение Стандарта обслуживания или каких-либо обязательств по настоящему Соглашению.Решение Мастера, Специального обслуживающего персонала или Доверительного управляющего, в зависимости от обстоятельств, об отсрочке возмещения таких Невозмещаемых авансов, как указано выше, является компромиссом для Держателей Сертификатов и не должно толковаться как обязательство со стороны Капитана. Обслуживающий, Специальный обслуживающий или Доверительный управляющий, в зависимости от обстоятельств, или право Держателей сертификатов. Ничто в настоящем документе не дает Главному обслуживающему, Специальному обслуживающему или Доверительному управляющему право отсрочить возмещение Невозмещаемого аванса, если на Счете к получению на тот момент имеются основные поступления в соответствии с Разделом 3.
06 настоящего Соглашения или отсрочить возмещение невозвратного аванса на совокупный период, превышающий 12 месяцев.
Документация и файлы | КМС
НАЦИОНАЛЬНАЯ ПЕРЕЧЕНЬ ОПЛАТЫ ВРАЧЕЙ И ФАЙЛЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ СТОИМОСТИ
В этом файле содержится информация об услугах, покрываемых Перечнем оплаты медицинских услуг Medicare (MPFS). Для более чем 10 000 медицинских услуг этот файл содержит соответствующие единицы относительной стоимости, индикатор статуса тарифного плана и различные индикаторы платежной политики, необходимые для корректировки оплаты (т.д., оплата ассистента в хирургии, бригадная хирургия, двусторонняя хирургия и др.).
Суммы платы за услуги врача Medicare корректируются с учетом различий в расходах на практику в зависимости от региона. Географический индекс затрат на практику (GPCI) был установлен для каждого места оплаты Medicare для каждого из трех компонентов относительной единицы стоимости процедуры (т. Е. RVU для работы, расходов на практику и злоупотребления служебным положением).
GPCI применяются при расчете суммы платежа по тарифному плану путем умножения RVU для каждого компонента на GPCI для этого компонента.
Формула платежа выглядит следующим образом:
Значения регулятора нейтральности бюджета
2006 год и ранее: н/д
2007 год: 0,8994
2008 год: 0,8806
2009–2022 годы: н/д
Non-Facility Pricing Amount = 9 (Рабочая RVU * Рабочий GPCI) +
(Вне объекта PE RVU * PE GPCI) +
(MP RVU * MP GPCI)] * Коэффициент пересчета
Сумма ценообразования объекта =
[(Рабочий RVU * Рабочий GPCI) +
(Объект объекта PE RVU * PE GPCI) +
(MP RVU * MP GPCI)] * Коэффициент пересчета
Предельная плата Medicare установлена законом в размере 115 процентов от суммы платежа за услугу, предоставленную врачом, не участвующим в программе.Однако закон устанавливает размер оплаты для врачей, не участвующих в программе, в размере 95 процентов от суммы оплаты для врачей, участвующих в программе (т. е. суммы прейскуранта).
Вычисление 95 процентов от 115 процентов суммы эквивалентно умножению суммы на коэффициент 1,0925 (или 109,25 процента). Таким образом, чтобы рассчитать предельную плату Medicare за услуги врача в населенном пункте, умножьте сумму прейскуранта на коэффициент 1,0925. Результатом является предельная плата Medicare за эту услугу для того населенного пункта, к которому применяется сумма прейскуранта.
ПРИМЕЧАНИЕ. Только коды CPT и описания защищены авторским правом Американской медицинской ассоциации 2009 г. Все права защищены.
Чтобы получить копию всех определений полей и загружаемые файлы платежей или RVU, посетите страницы, перечисленные в разделе «Связанные ссылки внутри CMS» внизу этой страницы.
PFALLyyA.ZIP
(yy = Year) Этот файл содержит размер прейскуранта услуг и тарифов за все услуги, оплачиваемые в соответствии с Графиком оплаты медицинских услуг Medicare. Перевозчики Medicare используют График оплаты медицинских услуг для расчета стоимости медицинских услуг в рамках Medicare.
RVUyy A.ZIP
(yy = год) Этот файл содержит относительные единицы стоимости, индикаторы состояния и индикаторы политики оплаты для кодов процедур и комбинаций кодов процедур/модификаторов, подпадающих под действие Таблицы оплаты услуг врача Medicare. Также предоставляется отдельный файл, содержащий географические индексы затрат на практику (GPCI).
загрузок
Руководство по оплате услуг врача (PDF)
Ссылки по теме
Обзор графика оплаты услуг врача
Таблица оплаты услуг врача Специфические файлы перевозчика
Таблица оплаты услуг врача Национальный файл сумм платежей
Таблица оплаты услуг врача Файлы относительной стоимости
Обратная связь
Отправьте электронное письмо по адресу: [email protected]
График оплаты услуг врача | КМС
Прожектор
CMS выпустила окончательное правило о прейскуранте оплаты медицинских услуг Medicare на 2022 год (PFS), которое обновляет политику оплаты, ставки оплаты и другие положения об услугах.
См. сводку основных положений, вступивших в силу 1 января 2022 г. или позднее:
- Пересматривает услуги телемедицины в соответствии с Законом о сводных ассигнованиях, 2021 г.; разрешает использование аудиокоммуникационных технологий при оказании психиатрических услуг в определенных обстоятельствах.
- Завершает недавние изменения в кодах посещений для оценки и управления (E/M), таких как правила разделенных (или совместных) посещений E/M, услуги интенсивной терапии и услуги, предоставляемые обучающими врачами.
- Изменяет платеж за терапевтические услуги, полностью или частично предоставленные ассистентом физиотерапевта или ассистентом трудотерапевта.
- Обновляет правила оплаты услуг лечебного питания.
- Завершает обсуждение услуг по вакцинации.
CY 2021 Обновление таблицы оплаты труда врачей
19 января 2021 г.
CMS выпустила уведомление об исправлении к Окончательному правилу PFS на 2021 календарный год, опубликованное 28 декабря 2020 г., и последующую поправку от 16 февраля 2021 г. 18 марта 2021 г. CMS выпустила дополнительное уведомление об исправлении. к Окончательному правилу PFS на 2021 календарный год.Эти уведомления можно посмотреть по следующей ссылке:
https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/PhysicianFeeSched/PFS-Federal-Regulation-Notices
27 декабря Закон о сводных ассигнованиях на 2021 г. внес изменения в Прейскурант гонораров врача Medicare на 2021 календарный год (CY)
:- Предусмотрено увеличение платежей MPFS на 3,75% за 2021 календарный год
- Приостановлена корректировка платежа в размере 2% (секвестр) до 31 марта 2021 г.
- Восстановлено 1.0 этаж по рабочему Индексу затрат на географическую практику до 2023 календарного года
- Отложенное внедрение дополнительного кода внутренней сложности для услуг оценки и управления (G2211) до 2024 CY
CMS пересчитала ставки платежей MPFS и коэффициент пересчета, чтобы отразить эти изменения.
Пересмотренный коэффициент преобразования MPFS для 2021 CY составляет 34,8931. Пересмотренные ставки платежей доступны в разделе «Загрузки» на веб-странице окончательного правила Графика оплаты медицинских услуг на 2021 год (CMS-1734-F).
CMS готова корректно и своевременно обрабатывать претензии. Вам не нужно ждать, чтобы подать заявку.
Окончательное правило
Прейскуранта оплаты труда врачей на 2021 годОкончательное правило таблицы оплаты медицинских услуг Medicare на 2021 год было размещено в Федеральном реестре 2 декабря 2020 года. Это окончательное правило обновляет политику оплаты, ставки оплаты и другие положения для услуг, предоставляемых в соответствии с таблицей оплаты медицинских услуг Medicare (PFS) 2 декабря 2020 года. или после 1 января 2021 г.
Это окончательное правило обновляет политики, влияющие на расчет ставок платежей, и включает неверные коды.Он также добавляет услуги в список телемедицины, включая третью временную категорию для услуг, добавленных в рамках PHE, а также некоторые другие изменения в услугах телемедицины.
В нем также рассматривается прямой надзор в отношении интерактивных технологий, оплата обучения врачей и разъяснения по документации медицинских карт. Кроме того, это окончательное правило включает несколько нормативных актов, касающихся сферы профессиональной деятельности некоторых практикующих врачей, не являющихся врачами. Это окончательное правило также разъясняет реализацию Раздела 2005 Закона о профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, который способствует восстановлению и лечению опиоидов (ПОДДЕРЖКА) для пациентов и сообществ, который создает новую часть B программы Medicare для программ лечения опиоидов.Окончательное правило PFS на 2021 календарный год (CY) является одним из нескольких правил, отражающих более широкую стратегию Администрации по созданию системы здравоохранения, которая обеспечивает лучшую доступность, качество, доступность, расширение возможностей и инновации.
График оплаты услуг врачей на 2021 год Предлагаемое правило с периодом комментариев
Предлагаемое правило о прейскуранте для врачей Medicare на 2021 год с периодом комментариев было размещено в Федеральном реестре 4 августа 2020 года.
Это предлагаемое правило обновляет политику оплаты, ставки оплаты и другие положения для услуг, предоставляемых в соответствии с Прейскурантом для врачей Medicare ( PFS) в январе или позже.1, 2021.
Это предлагаемое правило предлагает потенциально неверно оцененные коды и другие политики, влияющие на расчет ставок платежей. Он также добавляет услуги в список телемедицины, включая третью временную категорию для услуг, добавленных в рамках PHE, а также некоторые другие изменения в услугах телемедицины. В нем также рассматривается прямой надзор в отношении интерактивных технологий, оплата обучения врачей и разъяснения по документации медицинских карт. Кроме того, это предлагаемое правило включает несколько регуляторных мер, касающихся сферы профессиональной деятельности некоторых практикующих врачей, не являющихся врачами.Это предлагаемое правило также разъясняет реализацию Раздела 2005 Закона о профилактике расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, который способствует восстановлению и лечению опиоидов (ПОДДЕРЖКА) для пациентов и сообществ, который создает новую часть B программы Medicare для программ лечения опиоидов.
Предлагаемое правило PFS на 2021 календарный год (CY) является одним из нескольких предложенных правил, которые отражают более широкую стратегию Администрации по созданию системы здравоохранения, которая обеспечивает лучшую доступность, качество, доступность, расширение прав и возможностей и инновации.CMS будет принимать комментарии к предложенному правилу до 5 октября 2020 г. и ответит на комментарии в окончательном варианте правила. Предлагаемое правило можно загрузить из Федерального реестра по адресу: https://www.federalregister.gov/public-inspection.
Управление уходом
Универсальный ресурс, посвященный новым услугам по управлению медицинским обслуживанием в соответствии с Графиком оплаты медицинских услуг, таким как управление уходом при хронических заболеваниях и услуги управления переходным уходом, посетите веб-страницу управления уходом.
Медицинский центр
Для получения универсального ресурса, посвященного врачам, работающим с оплатой за услуги Medicare (FFS), посетите веб-страницу Physician Center.
Сокращение нейтралитета бюджета Medicare нанесет ущерб CV Care
ACC и несколько других медицинских обществ в совместном письме в Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) прокомментировали негативные последствия нейтральных для бюджета сокращений в предлагаемом Перечне гонораров врачей Medicare на 2022 год (PFS), в котором рекомендуются обновления формула оплаты для учета увеличения заработной платы, выплачиваемой медицинскому персоналу.Затраты труда медицинского персонала в последний раз обновлялись в 2002 г. с использованием данных Бюро статистики труда. Затраты на оплату труда, расходные материалы и оборудование клинического персонала включают прямые затраты на практику, относящиеся к отдельным услугам.
Эти компоненты расходов на практику должны быть нейтральными по закону для бюджета, что означает, что увеличение оплаты за один компонент приводит к пропорциональному уменьшению других компонентов в другом месте. Эти обновления следуют за другими, которые были сделаны для обновления цен на более чем 1400 расходных материалов и оборудования, начиная с 2019 года.
В результате бюджетно-нейтрального характера как общей ВБП, так и формулы расходов на практику в рамках ВБП, услуги с более прямыми затратами на практику от расходных материалов и оборудования, чем затраты на клинический труд, после ребалансировка, необходимая для достижения бюджетной нейтральности. Это приводит к снижению расходов на практику в диапазоне от 5% до 20% для таких услуг, как эхокардиография, расширенная визуализация и лечение вен в офисе.
АКК и другие организации связались с официальными лицами CMS, политиками и членами Конгресса о негативных последствиях такого предложения, совсем недавно в совместном письме агентству. В знак признания того, что заработная плата увеличилась с момента последнего обновления 20 лет назад, в письме содержится призыв к агентству внести несколько технических изменений, которые сделают предложение более точным и менее разрушительным, включая отсрочку реализации после 2022 года при подготовке обновленного предложения. В письме также рекомендуется, чтобы будущие обновления производились поэтапно в течение четырехлетнего периода, как агентство делало с другими крупными обновлениями за последние два десятилетия.
Эти практические сокращения бюджетных расходов дополняются другими установленными законом сокращениями, с которыми медицина сталкивается за пределами PFS.
- Текущая отсрочка от 2% секвестра, включенная в Закон о контроле над бюджетом от 2011 года , истечет без вмешательства Конгресса.
- В 2022 году начнется сокращение на 4% по сравнению с установленными законом правилами оплаты по мере использования, вытекающими из Закона об Американском плане спасения .
- Временное увеличение на 3,75% коэффициента пересчета тарифов, одобренное Конгрессом в прошлом году для компенсации изменений политики тарифов, истекает 1 декабря.31.
- Обновления тарифного плана заморожены до 2026 года в соответствии с Законом о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP .
ACC и весь Дом медицины уже сообщили руководству Конгресса, что Конгресс должен избегать этих сокращений, и ACC и другие организации будут продолжать делать это до тех пор, пока не будут приняты меры.
Эта финансовая неопределенность, когда практика все еще восстанавливается после чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения, вызванной COVID-19, и реагирует на нее, безусловно, повлияет на доступ к медицинской помощи.
Клинические темы: Сердечно-сосудистая группа, неинвазивная визуализация, эхокардиография/ультразвук
Ключевые слова: Ключевые слова: Ключевые слова: acc asc. Врачи, Персонал, Политика, Эхокардиография, Доступность медицинских услуг
< Вернуться к списку
Правовая информация | CMS выпускает Окончательные правила OPPS и PFS
. Когда 2 ноября 2021 г. области, к которым поставщики медицинских услуг должны подготовиться в преддверии 2022 года.Ниже приводится краткий обзор ключевых проблем, затрагивающих большинство поставщиков по всей стране.
Окончательное правило OPPS
- Увеличение штрафа за несоблюдение требований прозрачности цен, вступающее в силу с 1 января 2022 г. Хотя это и ожидается, это окажет значительное влияние на поставщиков, которые еще не в состоянии выполнить требования. Ранее установленный в размере 300 долларов США в день, новый штраф составляет минимум 300 долларов США в день и рассчитывается из расчета 10 долларов США за кровать в день с максимальной суммой 5500 долларов США в день. При максимальном штрафе в размере чуть более 2 миллионов долларов в год больницы, не соответствующие требованиям, значительно более заинтересованы в том, чтобы как можно скорее выполнить новые правила.
- 340B уменьшение возмещения остается в силе. Несмотря на активное лоббирование со стороны организаций, на которые распространяется действие плана 340B, полное сокращение возмещения расходов по программе Medicare останется в силе в 2022 году. По-прежнему существует множество незавершенных судебных исков, связанных с различными аспектами правил программы и их соблюдением, но более низкие ставки Medicare останутся для другого год.
- Общее повышение ставки на 2,0%. CMS увеличила ставку оплаты на ожидаемую сумму в том же диапазоне, что и в предыдущие годы.Больницы по-прежнему должны будут соответствовать определенным требованиям к отчетности по качеству, чтобы получить полную сумму, и в противном случае они могут быть подвергнуты штрафным санкциям.
Хотя это и ожидается, это окажет значительное влияние на поставщиков, которые еще не в состоянии выполнить требования. Ранее установленный в размере 300 долларов США в день, новый штраф составляет минимум 300 долларов США в день и рассчитывается из расчета 10 долларов США за кровать в день с максимальной суммой 5500 долларов США в день. При максимальном штрафе в размере чуть более 2 миллионов долларов в год больницы, не соответствующие требованиям, значительно более заинтересованы в том, чтобы как можно скорее выполнить новые правила.
Окончательное правило PFS
- Расширение возмещения расходов на телемедицину остается в силе. CMS одобрил расширение возмещаемых услуг телемедицины, созданных во время PHE до 2022 и 2023 CY. Это значительно поможет поставщикам, которые вложили ресурсы в программы телемедицины, и будет стимулировать усилия по развитию.
- Возмещение расходов на вакцину увеличено в два раза. Возмещение расходов на вакцины против гриппа, пневмонии и гепатита В увеличится с 17 до 30 долларов. Цель состоит в том, чтобы стимулировать поставщиков расширить доступ.
- Продолжается расширение первичной медико-санитарной помощи. Изменения в формуле расходов на практику для некоторых практикующих врачей, вероятно, увеличат возмещение для поставщиков первичной медико-санитарной помощи.
Изменения в формуле расходов на практику для некоторых практикующих врачей, вероятно, увеличат возмещение для поставщиков первичной медико-санитарной помощи.Что это значит для вас
Несмотря на то, что правила OPPS и PFS были доработаны, как и ожидалось, они по-прежнему имеют значительные финансовые последствия и последствия для поставщиков.А именно, поставщики должны тщательно оценить штрафы за несоблюдение требований прозрачности цен, начиная с января. Кроме того, организации, на которые распространяется действие плана 340B, должны продолжать оптимизировать свои программы, поскольку Medicare и другие плательщики продолжают сокращать возмещение. Поставщикам также следует обратить внимание на возможности расширения телемедицины, чтобы повысить клиническую эффективность, повысить удовлетворенность пациентов и сохранить конкурентоспособность на рынке.
Свяжитесь с нами
Если у вас есть дополнительные вопросы относительно этого обновления, свяжитесь с Дэниелом Авантсом, Амандой Богл или вашим адвокатом Husch Blackwell.
Значение прейскуранта оплаты труда врачей CMS на 2021 год
Выставка показывает, что врач семейной медицины, который исторически произвел 5000 wRVU и получил 52 доллара за каждый wRVU, получит ежегодную компенсацию в размере 260 000 долларов. Ожидается, что для этой специальности, при условии предоставления идентичных услуг, зарегистрированные wRVU увеличатся на 20% до 6000. При той же ставке вознаграждения в размере 52 долларов США на wRVU годовая компенсация увеличится до 312 000 долларов США в 2021 году без каких-либо изменений в усилиях врачей.Хотя коэффициент пересчета Medicare в 2021 году ниже, это изменение компенсируется более высокими wRVU, что приводит к чистому положительному влиянию на оплату услуг Medicare по этой специальности на 22%. Если пациенты Medicare составляют 40 % практики этого врача, общая оплата увеличится примерно на 9 % (или 39 600 долларов США) при условии, что в 2021 году коммерческие ставки оплаты не изменятся.
Выставка также показывает, что увеличение оплаты Medicare будет компенсировано гораздо большим увеличением компенсации на 52 000 долларов США (20%) из-за более высоких значений wRVU и без изменения исторической ставки компенсации в размере 52 долларов США за wRVU.
Это увеличение оплаты труда врачей без соответствующего увеличения выплат всем плательщикам, вероятно, не является финансово устойчивым для многих организаций.
Объем воздействия
Планы компенсации, основанные на производительности, по-прежнему преобладают в отрасли из-за исторической относительной стабильности значений wRVU и давления со стороны некоммерческих организаций здравоохранения, требующих иметь нейтральную для плательщика метрику, на которой основывается компенсация врачам. Около 70% организаций, принявших участие в недавнем опросе, сообщили о наличии плана компенсации на основе wRVU для специалистов первичной медико-санитарной помощи, медицинских и хирургических специальностей.
Для стационарных специальностей этот показатель был ниже – 40%. Исследование показало, что среди организаций, которые предоставляли поощрительные вознаграждения, 87% использовали в качестве показателя производительность отдельных врачей. Опрос также показал, что более 95% респондентов использовали данные опроса и контрольные показатели для определения компенсации врачам.
Широкое использование wRVU в механизмах компенсации демонстрирует масштабы потенциальных финансовых последствий окончательного правила CMS для организации.
Организационные последствия этих изменений будут варьироваться в зависимости от сочетания специальностей, профилей кодирования, спектра предоставляемых услуг, состава плательщиков и структуры плана вознаграждения врачей, и эти переменные необходимо учитывать при любом анализе этого воздействия. Анализ также должен учитывать как краткосрочные, так и долгосрочные последствия изменений wRVU, поскольку данные опроса, отражающие реакцию отрасли, будут отставать от изменений значений wRVU в 2021 году, в зависимости от того, насколько быстро коммерческие плательщики реагируют на каждом рынке.Представляется вероятным, что данные опроса будут меняться в течение нескольких циклов, прежде чем они в полной мере отразят влияние окончательного правила PFS.
Потенциальное краткосрочное воздействие
Потенциальное краткосрочное влияние на планы компенсации отдельных врачей может быть значительным в зависимости от типа оказываемых услуг.
Недавний анализ SullivanCotter собственных кодовых данных CPT показывает, что новые значения wRVU 2021 года приведут к предполагаемому увеличению зарегистрированных wRVU на 18% для первичной медико-санитарной помощи, 12% для медицинских специальностей, 8% для хирургических специальностей и не будут увеличиваться для больниц. специальности (которые не предоставляют услуги E&M в офисе).Несмотря на снижение коэффициента пересчета CMS на 3,32% в 2021 году, выплаты Medicare, вероятно, по-прежнему будут увеличиваться для большинства организаций, если не изменится объем. Однако влияние на платежи коммерческих плательщиков будет уникальным для каждой организации в зависимости от условий их контракта.
Варианты для рассмотрения
Организациям необходимо принять незамедлительные решения в отношении механизмов компенсации. Например, если организация использует значения wRVU 2021 г., имеет в основном механизмы компенсации, основанные на производительности, для первичной медико-санитарной помощи и медицинских специальностей и не изменяет исторически сложившиеся ставки компенсации на wRVU, врачи и APP получат значительное увеличение компенсации без изменений.
в реальных трудовых усилиях.Однако, как показано на приведенном выше рисунке, соответствующего увеличения выплат организации, скорее всего, будет недостаточно для покрытия дополнительных расходов на компенсацию, что создает потенциально неприемлемую финансовую дилемму.
Организации могут отреагировать на CMS wRVU 2021 и изменения оплаты одним из четырех способов:
- Сохранить значения wRVU 2020 года и исторические ставки компенсации до 2021 года. Этот вариант может быть невыполнимым по контракту и, вероятно, является лишь временным решением.
- Используйте значения wRVU 2020 года и измените исторические ставки компенсации на wRVU, чтобы отразить увеличение Medicare в 2021 году возмещения расходов на первичную помощь и медицинские специальности.
- Переход к значениям wRVU 2021 года и изменение исторических ставок компенсации на wRVU с учетом увеличения значений wRVU и влияния возмещения.
- Переход на значения wRVU 2021 года и использование исторических ставок компенсации на wRVU. Этот подход может быть осуществим для специальностей, которые не предоставляют услуги E&M в офисе, или для групп с одной специальностью, где исторические ставки компенсации установлены консервативно и гарантировано увеличение компенсации.
Этот подход может быть осуществим для специальностей, которые не предоставляют услуги E&M в офисе, или для групп с одной специальностью, где исторические ставки компенсации установлены консервативно и гарантировано увеличение компенсации.Выбор правильного варианта или сочетания вариантов потребует рассмотрения договорных обязательств, текущих и ожидаемых изменений в оплате и значениях wRVU, структуры плана вознаграждения, доступности, соответствия нормативным требованиям и внутренней справедливости группы как между специальностями, так и внутри них.
Плюсы и минусы 4 вариантов компенсации врача
Пенсионные финансовые услуги
Планы распределения прибыли
Планы распределения прибыли — это планы с установленными взносами, которые позволяют работодателю делиться прибылью или сбережениями на расходах с работниками, чтобы помочь финансировать их выход на пенсию.Все типы работодателей могут спонсировать эти планы.
Традиционная/безопасная гавань 401(k) Планы
План 401(k) относится к плану с установленными взносами, на который распространяется Раздел 401(k) Налоговый кодекс.Этот тип плана позволяет сотрудникам выбирать отсрочить часть своей зарплаты до налогообложения и внести отсроченную сумму в квалифицированный план. Часто упоминается возможность отсрочки выплаты заработной платы до вычета налогов. наличными или с отсрочкой платежа (CODA). Суммы отсрочки должны быть произведены через вычет из заработной платы и все отсрочки для сотрудников по любому спонсируемому работодателем 401 (k), 403(b) и/или планы SARSEP ограничены ежегодно. Некоторые планы могут позволить сотрудникам также делать отчисления после уплаты налогов.
Новая сопоставимость 401(k) Планы распределения прибыли
Перекрестное тестирование
Перекрестное тестирование позволяет протестировать план с установленными взносами на основе преимуществ.
а не взносы. Эти планы могут быть недискриминационными, даже если они
предназначен для обеспечения самых высоких уровней взносов работодателей для пожилых, более высокооплачиваемых
оплачиваемые работники. Новые формулы сопоставимости являются популярным методом перекрестной
тестирование.Планы покупки денег
Пенсионный план на покупку денег доступен для всех типов работодателей и требует каждый год работодатель должен вносить определенный вклад в план, основанный на формуле. Этот вклад не является дискреционным и не может быть основан на прибыльности. Эти взносы и их доходы распределяются по счетам участников. Участник имеет право только на выгоду, которую можно приобрести за остаток на счете; следовательно, покупка имени деньги.
Планы ESOP
Планы владения акциями сотрудников (ESOP) представляют собой особый тип установленных взносов.
план, который инвестирует исключительно в акции спонсирующего работодателя. ESOP являются
популярен как пенсионный инструмент, инструмент поощрения сотрудников и корпоративный
финансовый автомобиль. Как и во многих планах с установленными взносами, правила существенно изменились.
через некоторое время. ESOP взяли разные прозвища или аббревиатуры, которые
отражали правила, которым они подчинялись в то время.
Дэвис Бэкон — Преобладающие планы заработной платы
Закон Дэвиса-Бэкона обычно требует, чтобы контракт между частной стороной и правительством Соединенных Штатов на строительство/ремонт силами механиков или рабочих соответствовал определенным преобладающим требованиям к заработной плате и льготам. Политика, лежащая в основе Закона Дэвиса Бэкона, согласно которой подрядчик, не входящий в профсоюз, который выигрывает государственный контракт, должен предоставлять заработную плату и дополнительные льготы, аналогичные заработной плате и дополнительным льготам, которые были бы предоставлены, если бы контракт выиграл профсоюзный подрядчик.
